Dietary aspects in the diagnosis and treatment of Coeliac Disease

Abstract

Keliakiassa vehnän, ohran ja rukiin valkuaisaineet aiheuttavat ohutsuolen limakalvolle tulehduksen, joka asteittain etenee suolinukan madaltumiseen (villusatrofia). Keliakian diagnoosi on perustunut villusatrofian löytymiseen koepalasta ohutsuolen limakalvolta. Keliakian hoitona on elinikäinen tiukka gluteeniton dieetti, missä tulee välttää vehnää, ohraa ja ruista. Kaura on hyväksytty Suomessa yli kymmenen vuotta osaksi keliakiadieettiä.

Väitöskirjatyön tarkoituksena oli selvittää dieetin merkitystä diagnostiikassa ja hoidossa. Kahdessa ensimmäisessä osatyössä selvitettiin kauran vaikutusta elämänlaatuun, oireisiin, limakalvomuutoksiin. Lisäksi selvitettiin kuinka laajasti keliakiapotilaat käyttävät kauraa ja mitä he siinä arvostavat. Tätä varten satunnaistettiin 39 pitkään hoidossa olleita keliakiapotilasta käyttämään vuoden ajan 50 grammaa kauraa tai jatkamaan entisellä kaurattomalla dieetillä. Elämänlaatua selvitettiin Psycholocigal General Well-Being ja suolisto-oireita Gastrointestinal Sympton Rating Scale kyselyillä; lisäksi tutkittiin ohutsuolikoepalat ja keliakiavasta-aineet. Kauran käyttö ei vaikuttanut elämänlaatuun. Kauraa käyttävillä oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän ripulia; samalla myös ummetusoireet keskimäärin lisääntyivät, mutta ei merkittävästi. Lisäksi kauraryhmässä oli ohutsuolikoepaloissa nähtävissä enemmän tulehdusta, mutta tulehdus ja oireet eivät korreloineet keskenään. Villusmuutoksia ei kehittynyt kumpaankaan ryhmään seuranta-aikana.

Suomen keliakialiitossa on 14 000 jäsentä, näistä tuhannelle satunnaisesti valikoidulle lähettiin kysely, jolla selvitettiin kuinka laajasti kauraa käytetään ja monipuolistaako kaura dieettiä. Kaikkiaan 710 jäsentä vastasi. Kauraa käytti säännöllisesti 73% keliaakikoista ja 55% ihokeliaakikoista; 94% vastanneista kokivat kauran monipuolistavan gluteenitonta dieettiä ja pitivät kauraa tärkeänä lisänä. Lisäksi yli 85% arvosti kauran saatavuutta, makua ja halpaa hintaa. Tavallisin syy välttää kauraa oli pelko gluteenijäämistä ja mahdollisista sivuvaikutuksista. Kauran käytön oli lopettanut 14% vastanneista ­ syynä olivat erilaiset oireet, kuten vatsavaivat, ja osalla myös ihottuma.

Kolmannessa osastyössä selvitettiin ovatko teollisesti puhdistettujen vehnätärkkelysjauhojen sisältämät pienet gluteenimäärät haitallisia keliaakikoille. Tätä selvittämään 57 uutta keliaakikkoa satunnaistettiin käyttämään vehnätärkkelyspohjaista tai täysin gluteenitonta dieettiä. Ennen ruokavaliohoidon aloittamista ja vuoden seuranta-ajan jälkeen potilailta katsottiin ohutsuolikoepalat, keliakiavasta-aineet, elämänlaatu ja luuntiheys. Vehnätärkkelyspohjainen gluteeniton dieetti oli hyvin siedetty ja turvallinen, eikä näiden kahden ryhmän välillä ollut eroa mitattaessa edellä mainittuja muuttujia.

Neljännessä osatyössä tutkittiin, voidaanko gluteenialtistusta tai gluteenitonta dieettiä käyttää diagnostiikassa, kun villusatrofiaa ei ollut vielä todettu. 41 potilasta satunnaistettiin saamaan ylimääräistä gluteenialtistusta tai aloittamaan gluteeniton dieettihoito. Näillä potilailla epäiltiin keliakiaa, ohutsuolen limakalvolla olivat epiteelin Υδ+tulehdussolut lisääntyneet, mutta villusatrofiaa ei voitu todeta. Ohutsuolen tulehdussolut ja keliakiavasta-aineet tutkittiin ennen ja kuuden kuukauden altistuksen tai hoidon jälkeen. Tutkimuksessa tehtiin kliininen arvio selvittämään gluteeniherkkyyttä ­ tähän kuului oireiden, vasta-aineiden ja histologian vaste ruokavaliolle, ja lisäksi sukuhistoria sekä liitännäissairaudet. Viisi potilasta altistusryhmässä ja kuusi hoitoryhmässä todettiin kliinisesti ja koepalalla arvioiden gluteeniherkiksi. Kaikilla heillä oli keliakiaan sopiva perimä. Tulokset tarkistettiin uudella menetelmällä, jossa keliakiapotilaan ohutsuolen limakalvolta määritetään transglutaminaasi 2 spesifisiä IgA kertymiä: tutkituista yhdestätoista kaikilla paitsi yhdellä todettiin näitä kertymiä. Löydös yhdessä keliakiaan sopivan perimän kanssa vahvistaa näiden potilaiden sairastavan alkavaa keliakiaa.

Käytettyjen mittarien mukaan kaura ei vaikuta keliakiapotilaiden elämänlaatuun, mutta se on laajasti otettu käyttöön osana gluteenitonta dieettiä, hyvin siedetty ja monipuolistaa dieettiä. Kliinikoiden tulee kuitenkin muistaa, että kaura voi aiheuttaa joillekin potilaille oireita, mitkä eivät kuitenkaan vaikuta liittyvän ohutsuolivaurioon. Kaura voidaan useimmiten turvallisesti liittää osaksi gluteenitonta hoitoa. Vehnätärkkelyspohjainen gluteeniton dieetti on hyvin siedetty. Gluteenittomalla hoidolla tai altistuksella on mahdollista osoittaa gluteeniherkkyys potilailla, joilla ei vielä voida todeta suolinukan madaltumista. Transglutaminaasi-2 spesifiset IgA kertymät ohutsuolen limakalvolla vahvistavat kliinistä arviota. Keliakiamääritelmää on aiheellista laajentaa villusatrofiasta kohti geneettistä gluteeni-intoleranssia.

Coeliac disease is a chronic inflammatory disorder of the small intestine induced by dietary proteins in wheat, rye and barley. Traditionally, the diagnosis of the disease is made by showing gluten-dependent villous atrophy in small bowel mucosal specimens. The mucosal damage develops from inflammation to crypt hyperplasia and finally to villous atrophy. The treatment of coeliac disease is a strict life-long gluten-free diet. In Finland oats have been accepted for more than 10 years as part of an otherwise gluten-free diet (GFD), but it has never been shown how patients with coeliac disease have adopted oats, and what is the impact of an oats-containing diet on the quality of life. Wheat is clearly toxic for coeliac patients, but open questions remain as to its role in the diagnosis and treatment of the disease. It has been debatable whether trace amounts of gluten are harmful; such contaminations are possible for instance in wheat starch-based products which have been rendered gluten-free. It is also evident that demonstrating gluten dependency is an essential part of coeliac diagnosis in borderline cases.

The aim of this study was to establish how oats affects the dietary treatment of coeliac disease, the focus being on quality of life, and how patients nationwide have adopted the use of oats. In addition, the safety of the wheat-starch-based GFD in the treatment of coeliac disease was assessed. Further, the role of gluten or GFD in the diagnosis and treatment of early developing coeliac disease, when mucosal atrophy is not yet evident, was investigated. To evaluate the effect of oats-containing diet on symptoms, histology and quality of life, 39 biopsy-proven treated coeliac disease patients were randomized to take either 50 g of oats-containing gluten-free products for one year, or to continue their current diet which did not contain oats. Quality of life and gastrointestinal symptoms were measured by the Psychological General Well-Being questionnaire (PGWB) and Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), respectively. Small bowel mucosal morphology, serum endomysial (EmA) and transglutaminase (tTG) antibodies were assessed. Quality of life did not differ between these study groups, but patients on oats-containing diet suffered significantly more often from diarrhoea. This notwithstanding, there was a simultaneous trend toward more severe constipation in the oats-group than in individuals on the traditional diet. Mucosal integrity was not disturbed by oats. There were more mucosal intestinal intraepithelial lymphocytes ( IELs) in the oats group, but no correlation between symptoms and inflammation. One thousand out of 14 000 members of the Finnish Coeliac Society were randomly chosen to evaluate how they had adopted oat in their GFD, and how they felt that oats diversified the diet: Altogether 710 responded: 73% of coeliac disease and 55% of dermatitis herpetiformis patients were currently using oats. More than 80% of patients using oats appreciated the taste, felt that oats constituted an important part of the diet that the availability of oats was good at low costs, and 94% thought that oats diversified their GFD. Fourteen per cent of patients had stopped taking oats, mostly due to adverse symptoms. The fear of contamination and side-effects was the most common reason in those who had not started to take oats. Fifty-seven newly detected coeliac disease patients were randomized to receive a wheat-starch-based or naturally GFD. Clinical response, quality of life evaluated by standardized questionnaire, small-bowel mucosal morphology, serology and bone mineral density (BMD) were measured before and after one year on GFD. Wheat-starch-based gluten-free products were well tolerated and there were no differences between the groups in the measured parameters. A prospective randomized study was carried out to assess whether patients with suspected coeliac disease and increased density of Υδ+IELs have a gluten sensitive disorder. Forty-one adults with increased density of Υδ+IELs without villous atrophy were randomized to gluten challenge or GFD treatment. Small bowel morphology, serum EmA and tTG-ab were assessed before and after a follow-up of six months. A new clinical score was introduced to measure gluten dependency; it comprised data on symptoms, associated conditions, family history, serology and histology before and after the dietary intervention. Five patients in the challenge group and six in the gluten-free group were considered to be clinically gluten-sensitive; all of them had human leucocyte antigen (HLA) DQ2 or DQ8. Tissue transglutaminase 2-targeted mucosal IgA deposits have been shown to be a reliable marker of gluten-sensitivity even in the absence of villous atrophy; 10 out of the 11 clinically sensitive subjects had these mucosal antibodies.

According to the prospective study (I) and the nationwide inquiry (II), oats was widely accepted and well tolerated, and patients felt that oats diversified the GFD. Oats may induce abdominal complaints in some patients, and physicians should be aware of this. Nevertheless, oats can be safely included in a GFD in the majority of coeliac patients. This study showed that a wheat starch-based GFD was well tolerated despite possible trace amounts of gluten present in the products in question. By gluten-free treatment or challenge it is possible to reveal clinical gluten sensitivity even in patients who do not (yet) fulfil the current diagnostic criteria for coeliac disease. It is time to widen the diagnostic criteria from small bowel mucosal atrophy towards genetic gluten intolerance. The study also showed that the presence of transglutaminase 2-targeted mucosal IgA deposits, being a good diagnostic tool even in developing coeliac disease, is associated with gluten dependency. Which patients with genetic gluten intolerance without villous atrophy will benefit from GFD is a subject for further studies.