Läheltä piti -tilanteet ja potilaaseen kohdistuvat poikkeamat vastasyntyneiden teho- ja tarkkailuosastoilla
Lounas, Marika (2016)
2016
Lääketieteen lisensiaatin tutkinto-ohjelma - Licentiate's Degree Programme in Medicine
Lääketieteen yksikkö - School of Medicine
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Hyväksymispäivämäärä
2016-04-28
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:uta-201605021501
https://urn.fi/URN:NBN:fi:uta-201605021501
Tiivistelmä
Potilasturvallisuus ja poikkeamien raportointi on herättänyt viime vuosina paljon keskustelua. Suomessa ei ole tehty paljon tutkimuksia aiheesta, mutta poikkeamien raportointi on käytössä monessa sairaalassa. Suomessa tilastoidaan potilasvahingot, mutta läheltä piti - tilanteista ei ole olemassa erillistä rekisteriä, vaikka näitä käsittelemällä olisi mahdollista vähentää myös potilaaseen kohdistuvien poikkeamien ilmaantumista. Tutkimuksen tarkoituksena on luokitella eri syistä johtuvia potilaaseen kohdistuneita poikkeamia ja läheltä piti -tilanteita sekä niiden määriä ja yrittää selvittää niihin johtaneita syitä. Saadun tiedon perusteella on mahdollista todeta, missä asioissa poikkeamia tapahtuu eniten ja pyrkiä kehittämään keinoja, joiden avulla tulevia poikkeamia voisi estää.
Tässä tutkimuksessa käytiin läpi Tampereen yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden teho- ja tarkkailuosastoilla vuonna 2010 poikkeamailmoitusrekisteriin kirjatut läheltä piti-tilanteet sekä potilaaseen kohdistuneet poikkeamat. Raportoituja potilaaseen kohdistuneita poikkeamia on 121 ja läheltä piti-tilanteita 41. Tapaukset luokiteltiin eri ryhmiin ja ryhmiä vertailtiin keskenään eri muuttujien suhteen. Merkittävimpinä tarkasteltavina asioina pidettiin tapaukseen johtaneita syitä sekä keinoja, joiden avulla poikkeama todennäköisesti olisi voitu estää tai keinoa, jonka ansiosta läheltä piti-tilanteesta ei tullut poikkeamaa
Suurin osa raportoiduista ilmoituksista koski lääkehoitoa. Inhimillinen virhe näytti olevan useimmiten syynä sekä läheltä piti -tilanteissa että potilaaseen kohdistuneissa poikkeamissa. Poikkeama olisi ollut estettävissä usein toimintaohjeita noudattamalla. Toimintaohjeiden noudattamista kuitenkin haittasivat usein kiire ja kova työtahti. Kaksoistarkastus oli läheltä piti -tilanteiden ryhmässä useimmiten keino, jonka ansiosta tapauksesta ei tullut potilaaseen kohdistunutta poikkeamaa, joten tämän merkitystä tulisi entiseltään korostaa. Poikkeaman toistumisen ehkäiseminen voi olla hyvinkin yksinkertaista myös esimerkiksi erilaisia tarkistuslistoja tai uusia toimintatapoja kehittämällä. Tämän vuoksi onkin tärkeää, että läheltä piti -tilanteita sekä potilaaseen kohdistuvia poikkeamia edelleen raportoidaan aktiivisesti.
Tässä tutkimuksessa käytiin läpi Tampereen yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden teho- ja tarkkailuosastoilla vuonna 2010 poikkeamailmoitusrekisteriin kirjatut läheltä piti-tilanteet sekä potilaaseen kohdistuneet poikkeamat. Raportoituja potilaaseen kohdistuneita poikkeamia on 121 ja läheltä piti-tilanteita 41. Tapaukset luokiteltiin eri ryhmiin ja ryhmiä vertailtiin keskenään eri muuttujien suhteen. Merkittävimpinä tarkasteltavina asioina pidettiin tapaukseen johtaneita syitä sekä keinoja, joiden avulla poikkeama todennäköisesti olisi voitu estää tai keinoa, jonka ansiosta läheltä piti-tilanteesta ei tullut poikkeamaa
Suurin osa raportoiduista ilmoituksista koski lääkehoitoa. Inhimillinen virhe näytti olevan useimmiten syynä sekä läheltä piti -tilanteissa että potilaaseen kohdistuneissa poikkeamissa. Poikkeama olisi ollut estettävissä usein toimintaohjeita noudattamalla. Toimintaohjeiden noudattamista kuitenkin haittasivat usein kiire ja kova työtahti. Kaksoistarkastus oli läheltä piti -tilanteiden ryhmässä useimmiten keino, jonka ansiosta tapauksesta ei tullut potilaaseen kohdistunutta poikkeamaa, joten tämän merkitystä tulisi entiseltään korostaa. Poikkeaman toistumisen ehkäiseminen voi olla hyvinkin yksinkertaista myös esimerkiksi erilaisia tarkistuslistoja tai uusia toimintatapoja kehittämällä. Tämän vuoksi onkin tärkeää, että läheltä piti -tilanteita sekä potilaaseen kohdistuvia poikkeamia edelleen raportoidaan aktiivisesti.