Continuous-Equivalent Urea Clearances EKR and stdK as Dose Measures in Intermittent Hemodialysis

Abstract

Vakiopuhdistumat keinomunuaishoidon annosmittoina

Keinomunuaishoidon annostelusta ja sen mittaamisesta on kiistelty vuosikymmeniä. Vakiopuhdistumat EKR ja stdK perustuvat veren virtsa-ainepitoisuuden muutokseen hoidon aikana ja monimutkaiseen matemaattiseen malliin. Ne ottavat asianmukaisesti huomioon hoitotiheyden ja jäljellä olevan munuaistoiminnan, mutta eivät ole ihanteellisia annosmittoja, koska perustuvat virtsa-aineen (urean) käyttäytymiseen, jolla ei ole potilaan kannalta kovin suurta merkitystä. Nykyaikaisten keinomunuaiskoneiden ominaisuuksia voidaan käyttää annoksen arvioimiseen ilman verinäytteitä, vakiopuhdistumia ja tietokoneita.

Työssä selvitettiin vakiopuhdistumien ominaisuuksia simuloimalla keinomunuaishoitoa tietokoneella perustuen 51 potilaan 1200 mallinnushoitoon (urea kinetic modeling sessions), joista oli käytettävissä täsmälliset hoitotiedot ja laboratoriokokeitten tulokset. Kehitettiin myös menetelmä optimoidun dialyysihoitomääräyksen laatimiseksi automaattisesti tietokoneen avulla ja verrattiin eri tavalla laskettujen vakiopuhdistumien yhteyttä kuolleisuuteen.

Suositusten mukaista eKt/V-arvoa 1.2 vastaavat EKR/V- ja stdK/V-lukemat olivat 3.44 ja 2.40 /viikko. Toteutuneet vakiopuhdistumat olivat keskimäärin suuremmat. EKR/V:lla oli tilastollisesti merkitsevä käänteinen yhteys kuolleisuuteen. Jos matalimmat lukemat olisivat olleet korkeampia, kuolleisuus (140/1000 hoitovuotta) olisi voinut olla pienempi, jos yhteys merkitsee syy-seuraussuhdetta.

Hoitotulokset tuskin paranevat urean poistamista tehostamalla, mutta dialysaattorin ureapuhdistuma kuvaa laitteen tehoa. Keinomunuaishoidon annos voidaan määritellä teknisesti ihon pinta-alaan suhteutetun viikottaisen dialysaattoripuhdistuman (weekly nKt) avulla, esim 180 L/viikko/1.73m2, mikä takaa helposti dialysoituvien aineitten riittävän puhdistuman, vaikka ei vastaakaan samansuuruista jatkuvaa puhdistumaa. Hoitokerran Kt (dialysaattoripuhdistuma x hoitoaika) voidaan mitata keinomunuaiskoneen lisälaitteen avulla ja viikon litrat laskea yhteen. Dialysaattoripuhdistuma ja hoitoaika määrittelevät annetun annoksen ja heijastavat voimavarojen kulutusta. Tulevat tutkimukset toivottavasti paljastavat parhaat keinot (aika, tiheys vai konvektio) ureemisten toksiinien hitaitten vaikutusten vähentämiseen. Annostelua ei voi kuvata yhdellä luvulla, tarvitaan ainakin neljä: viikkoannos (weekly nKt), läpihuuhtelun määrä (konvektio), aika ja tiheys. Jäljellä oleva munuaistoiminta on tärkeää keinomunuaispotilaallekin. Sen huomioonottaminen keventää hoidosta aiheutuvaa taakkaa.

Survival of hemodialysis patients is associated with treatment dose in numerous large observational studies, but how to measure the dose has been debated for decades.

The continuous-equivalent urea clearances (ECC) are based on the change of blood urea concentration during treatment and a complex mathematical model. In the present work the characteristics of ECCs were investigated by computer simulations based on data derived from 1,200 urea kinetic modeling sessions of 51 patients. Also a method to create an optimized dialysis prescription automatically by a computer was developed and the associations of differently calculated ECC values with death risk compared using statistical methods.

The EKR/V and stdK/V values corresponding to eKt/V 1.20 in a conventional 3 x 4 h/week schedule were 3.44 and 2.40/week. EKR/V was significantly associated with mortality in the present material, while stdK/V was not. stdK/V may overestimate the significance of frequency.

EKR and stdK handle treatment frequency and RRF appropriately, but are not ideal predictors of treatment effectiveness when based solely on urea kinetics. Urea is not a good representative of uremic toxins. The outcomes probably cannot be improved by enhancing urea removal. Methods based on change of blood urea concentration during the hemodialysis session are unsatisfactory in quantitating the treatment dose, but dialyzer clearance is a good descriptor of the procedure. The delivered dialysis dose can be defined technically as weekly dialyzer urea clearance, normalized with body surface area (weekly nKt), e.g. 180 L/week/1.73m2, which guarantees sufficient removal of easily dialyzed molecules, but is not equal to 180 L/week/1.73m2 of continuous clearance. Kt can be measured with an online device and liters of the week summed. Dialyzer clearance and weekly treatment time determine the delivered dose and consumption of resources; blood samples, urea kinetic modeling, ECCs, and computers are not needed. Dosing cannot be described with only one number, at least four are needed: weekly dose (nKt), convection volume, duration and frequency.