Pain After Hysterectomy: Some anaesthesiological and surgical aspects

Abstract

Kipu kohdunpoistoleikkauksen jälkeen

Pitkittynyt lantion alueen kipu on yleistä kohdunpoistoleikkauksen jälkeen. Tässä väitöstyössä 26 % potilaista ilmoitti kokevansa kipua vielä kuusi kuukautta tähystysleikkauksella tai emättimen kautta tehtävän kohdunpoiston jälkeen. Tupakointi osoittautui vahvimmaksi ennustekijäksi kivun pitkittymiselle. Vaikka suurimmalla osalla potilaista kipu oli lievää, kivun pitkittyminen heikensi elämänlaatua. Akuutin leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuus vaihteli huomattavasti potilaiden kesken. Nukutusaineen valinnalla ei ollut vaikutusta välittömään leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuuteen, mutta kipu oli vähäisempää tähystystoimenpiteen jälkeen kuin emättimen kautta tehtävän kohdunpoiston jälkeen.

Huolimatta kivun hoidon ja leikkaustekniikoiden kehittymisestä leikkauksen jälkeisestä kivusta kärsii edelleen merkittävä osa leikkauspotilaista. Opioidit ovat yleisessä käytössä leikkauksen jälkeiseen kivun hoitoon, mutta niillä on useita ei-toivottuja, käyttöä rajoittavia sivuvaikutuksia. Huonosti hoidettu akuutti kipu aiheuttaa turhaa kärsimystä, pitkittää paranemista ja voi olla syynä kivun pitkittymiselle.

Leikkauksen jälkeisen kivun syyt ovat moninaiset. Potilaan kokeman kivun voimakkuuteen vaikuttavat kudosvaurion lisäksi perimä ja psykososiaaliset tekijät. On myös esitetty, että nukutusaineisiin liittyvillä tekijöillä saattaisi olla merkitystä leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuuteen. Leikkauksen jälkeen kipu pitkittyy merkittävälle osalle potilaista. Aiempien tutkimusten mukaan jopa 60 % potilaista kärsii pitkittyneestä kivusta mm. raajan amputaation tai rintaonteloon kohdistuvan leikkauksen jälkeen. Kohdunpoistoleikkauksen jälkeisen pitkittyneen kivun esiintyvyydeksi on eri tutkimuksissa saatu 5 – 32 %. Suomessa tehdään vuosittain noin 6700 hyvänlaatuisista syistä johtuvaa kohdunpoistoleikkausta. Kohdunpoiston leikkaustekniikat ovat muuttuneet viime vuosina. Avoimet kohdunpoistoleikkaukset ovat vähentyneet merkittävästi ja tähystysleikkaukset lisääntyneet. Pitkittyneen kivun esiintyvyydestä tähystysleikkauksella tehtävän kohdunpoiston jälkeen on ollut aiemmin vähän tietoa.

Väitöstyön aineisto koostuu 242 potilaasta, joille tehtiin kohdunpoisto joko tähystystoimenpiteenä tai emättimen kautta hyvänlaatuisista syistä. Potilaat nukutettiin joko kaasulla tai suonensisäisellä nukutusaineella. Seuranta-aika välittömän leikkauksen jälkeisen kivun osalta oli 20 tuntia. Potilaille lähetettiin kirjekysely kuusi kuukautta kohdunpoiston jälkeen. Kuudelletoista potilaalle tehtiin lisäksi kliininen tutkimus, kun aikaa leikkauksesta oli kulunut 10 - 44 kuukautta.

Tämä tutkimus osoitti, että pitkittynyt leikkauksen jälkeinen kipu on yleistä myös tähystysleikkauksella tai emättimen kautta tehtävän kohdunpoiston jälkeen. Iso osa tästä kivusta on hermoperäistä. Ehkäistäksemme kivun pitkittymistä, tulee meidän pyrkiä löytämään ennalta ne potilaat, joilla riski kivun pitkittymiseen on suurentunut. Kova akuutti kipu on yksi tunnetuista riskitekijöistä kivun pitkittymiselle. Koska yksilöllinen vaihtelu kivun voimakkuudessa on huomattavaa, tulee akuutti kipu hoitaa yksilöllisesti eri kivun hoidon keinoja yhdistellen. Jos kipu pitkittyy, tulee se hoitaa kivun luonteen mukaisesti.

Postoperative pain is one of the most significant factors that impact on the patient´s recovery from surgery. Despite many advances in pain management it remains a challenge to achieve the appropriate treatment for every surgical patient. Many factors affect the severity of acute pain. It remains unresolved whether the choice of anaesthetic has any significance on the severity of postoperative pain. How different approaches to hysterectomy affect the pain experienced likewise remains unknown. Severe acute postsurgical pain is a risk factor for persistent pain. A surgical technique entailing a great risk of nerve damage is another of the significant predictors of persistent postsurgical pain. However, very little is known about the specific predictors and characteristics of persistent pain after hysterectomy.

The aim of this thesis was to study whether the choice of anaesthetic, i.e. propofol or sevoflurane, or the choice of surgical technique (vaginal or laparoscopic), has any impact on acute postoperative pain. The aims were also to ascertain the prevalence of persistent postsurgical pain after vaginal or laparoscopic hysterectomy, the characteristics of persistent pain after hysterectomy, predictors for persistent pain, and the impact of pain on patients´ health related quality of life.

In Study I, the consumption of oxycodone among 148 women undergoing laparoscopic hysterectomy with or without salpingo-oophorectomy for benign conditions was measured for 20 postoperative hours. The patients were randomly assigned to receive either sevoflurane or propofol as their main anaesthetic during surgery. The patients were blinded in regard to the anaesthetic. The primary endpoint was the cumulative consumption of oxycodone. The secondary endpoints were the severity of pain, nausea and state of sedation.

Study II included women undergoing hysterectomy with or without salpingo-oophorectomy for non-malignant reasons. Vaginal and laparoscopic surgical procedures were used in 90 and 74 patients respectively. The main indication in both groups was uterine leiomyomas. General anaesthesia was used in all cases. The anaesthesia protocol was the same as in the propofol group in Study I. The primary endpoint was the cumulative consumption of oxycodone in 20 postoperative hours. The secondary endpoints were severity of pain, duration of surgery, length of hospital stay and blood loss.

In Study III, the prevalence of persistent postsurgical pain six months after hysterectomy was evaluated using a questionnaire sent to the 242 patients of Studies I and II. The final study population consisted of 227 respondents. Questions about the severity and characteristics of persistent pelvic pain, sleeping disorders and the effect of pain on daily activities were included.

In Study IV clinical examinations were performed on 16 women who had participated in Study III and suffered persistent pelvic pain for over six months after hysterectomy. The patients were also asked to complete the SF-36 generic health status measure. The choice of anaesthetic, sevoflurane or propofol, for the maintenance of anaesthesia had no impact on the amount of oxycodone consumed, or on the severity of pain as rated by pain scores in the acute phase period after hysterectomy. The pain was more severe one hour after vaginal hysterectomy than after laparoscopic hysterectomy. Thereafter the need for oxycodone was greater after vaginal hysterectomy than after laparoscopic hysterectomy although the difference was significant only four and six hours after surgery. The prevalence of persistent pelvic pain six months after hysterectomy was 26%. Pain was rated mild by most of the patients and severe by four (6.9%) of the 58 patients. In a multivariable analysis, smoking, severity of acute postoperative pain and laparoscopic procedure were associated with persistent pain after hysterectomy. The persistent pelvic pain after hysterectomy was regarded as pain mostly caused by surgery and was neuropathic in nature in over half of the patients. The women suffering from persistent pain after hysterectomy had impaired health related quality of life compared with the Finnish general female cohort of 1,133 women.

In summary, anaesthetic seems to have no clinical significant effect on the severity of pain. Postoperative acute pain seems to be less severe after laparoscopic hysterectomy than after vaginal hysterectomy. Persistent postsurgical pain is common after hysterectomy, the underlying mechanisms appear to be variable and smoking is the strongest predictor for pain. Although persistent pain interferes little with daily activities it has an impact on the health related quality of life.