Ilmoitukset turvallisuuspoikkeamista lasten lääkehoidossa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa
Väänänen, Saija (2015)
2015
Lääketieteen lisensiaatin tutkinto-ohjelma - Licentiate's Degree Programme in Medicine
Lääketieteen yksikkö - School of Medicine
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Hyväksymispäivämäärä
2015-12-29
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:uta-201601221101
https://urn.fi/URN:NBN:fi:uta-201601221101
Kuvaus
Opinnäytteeseen sisältyvä artikkeli julkaistu Suomen Lääkärilehdessä 49/2015 vsk 70, http://www.laakarilehti.fi/
Tiivistelmä
Tutkimustulokset lääkehoitoon liittyvistä poikkeamista ovat erilaisten määrittely- ja tilastointitapojen takia huonosti vertailukelpoisia. Lapsipotilaat ovat aikuisia alttiimpia poikkeamille, koska lääkkeet annostellaan yksilöllisesti koon mukaan ja monia lääkkeitä joudutaan laimentamaan. Poikkeamia esiintyy lapsipotilaiden hoidossa merkittävästi. Tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (TAYS) tapahtuneeksi ilmoitetut lasten lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat.
Tutkimuksen aineisto koostui TAYS:n lastenklinikan poikkeamaraportointijärjestelmään (Tacit) 21.5.2007 28.11.2012 ilmoitetuista vaaratapahtumista, jotka koskivat lääkehoitoa. Tutkittavia muuttujia olivat vaaratapahtuman ajankohta, tapahtumapaikka, lääke, lääkehoitoketjun vaihe, jossa poikkeama tapahtui, poikkeamaan myötävaikuttaneiksi ilmoitetut tekijät, haitta-aste ja mahdolliset suoritetut korjaavat toimenpiteet. Määräysvirheet luokiteltiin ja analysoitiin virheen tyypin mukaan, ja eri virhetyypeille ehdotettiin riskinhallintakeinoja.
Vaaratapahtumailmoituksia oli 1 045, joista 22,6 % (n = 230) liittyi jakeluun. Määräysvirheitä oli 20,2 % (n = 206), ja 50,2 %:ssa niistä oli määrätty väärä annos. Useimmat poikkeamat liittyivät antimikrobi- ja kipulääkkeisiin. Ilmoitetuista poikkeamista 1,1 % (n = 12) aiheutti vakavaa haittaa. Yleisin mainittu poikkeamaan myötävaikuttanut tekijä oli kiire. Lääkehoitoon liittyvien virheiden estämiseksi ehdotettiin muun muassa potilastietojärjestelmien ja lääkehoidon turvallisuutta parantavien työskentelytapojen kehittämistä.
Lääkehoitoon liittyvistä vaaratapahtumista raportoimalla voidaan lisätä tietoisuutta lääkehoidon ongelmakohdista ja löytää keinoja kehittää lääkehoitoa turvallisemmaksi. Tehokkaita keinoja lääkkeen määräysvirheiden vähentämiseksi ovat potilastietojärjestelmien, helposti löydettävien hoito-ohjeiden ja turvallisuutta lisäävien työskentelytapojen kehittäminen.
Tutkimuksen aineisto koostui TAYS:n lastenklinikan poikkeamaraportointijärjestelmään (Tacit) 21.5.2007 28.11.2012 ilmoitetuista vaaratapahtumista, jotka koskivat lääkehoitoa. Tutkittavia muuttujia olivat vaaratapahtuman ajankohta, tapahtumapaikka, lääke, lääkehoitoketjun vaihe, jossa poikkeama tapahtui, poikkeamaan myötävaikuttaneiksi ilmoitetut tekijät, haitta-aste ja mahdolliset suoritetut korjaavat toimenpiteet. Määräysvirheet luokiteltiin ja analysoitiin virheen tyypin mukaan, ja eri virhetyypeille ehdotettiin riskinhallintakeinoja.
Vaaratapahtumailmoituksia oli 1 045, joista 22,6 % (n = 230) liittyi jakeluun. Määräysvirheitä oli 20,2 % (n = 206), ja 50,2 %:ssa niistä oli määrätty väärä annos. Useimmat poikkeamat liittyivät antimikrobi- ja kipulääkkeisiin. Ilmoitetuista poikkeamista 1,1 % (n = 12) aiheutti vakavaa haittaa. Yleisin mainittu poikkeamaan myötävaikuttanut tekijä oli kiire. Lääkehoitoon liittyvien virheiden estämiseksi ehdotettiin muun muassa potilastietojärjestelmien ja lääkehoidon turvallisuutta parantavien työskentelytapojen kehittämistä.
Lääkehoitoon liittyvistä vaaratapahtumista raportoimalla voidaan lisätä tietoisuutta lääkehoidon ongelmakohdista ja löytää keinoja kehittää lääkehoitoa turvallisemmaksi. Tehokkaita keinoja lääkkeen määräysvirheiden vähentämiseksi ovat potilastietojärjestelmien, helposti löydettävien hoito-ohjeiden ja turvallisuutta lisäävien työskentelytapojen kehittäminen.