Finnish Older Patients with Schizophrenia - Antipsychotic Use, Psychiatric Admissions, Long-Term Care and Mortality

Abstract

Tavoitteet: Ikääntyviä skitsofreniapotilaita käsitteleviä tutkimuksia on edelleen niukalti, vaikka heidän määränsä on arvioitu kasvavan seuraavien vuosikymmenien aikana. Tässä rekisteritutkimuksessa oli lähes 10 000 suomalaista iäkästä skitsofreniaa sairastavaa henkilöä ja sen tavoitteena oli selvittää näiden henkilöiden kuolleisuutta, psykiatrista sairaalahoitoa ja lääkehoitoa sekä pitkäaikaishoitoon joutumista.

Aineisto ja menetelmät: Neljän osatutkimuksen aineisto koostuu suomalaisten kansallisten rekistereiden tiedoista (hoitoilmoitusrekisteri, kuolinsyyrekisteri, eläkerekisterit, lääkekorvattavuustiedot). Tutkimusjoukkona olivat skitsofreniaan tai skitsoaffektiiviseen häiriöön sairastuneet henkilöt, jotka olivat elossa ja vähintään 65-vuotiaita 1. tammikuuta vuonna 1999. Potilasjoukko jaettiin edelleen kahteen eri alaryhmään skitsofrenian toteamishetken perusteella. Hyvin myöhäisellä iällä skitsofreniaan sairastuneet henkilöt (very-late-onset schizophrenia-like psychosis, VLOSLP) olivat diagnoosin saadessaan vähintään 60-vuotiaita, kun taas varhemmin sairastuneet henkilöt (earlier onset) olivat saaneet skitsofreniadiagnoosin tätä nuorempana. Seuranta-aika vaihteli eri osatöissä vuosien 1998 ja 2008 välillä.

Tulokset: Koko tutkimusjoukon kokonaiskuolleisuus oli 2,7-kertainen verrattuna saman ikäiseen ja samaa sukupuolta olevaan väestöön (Standardized Mortality Ratio, SMR) vuosina 1999 - 2008. Yleisimmät kuolinsyyt, kuten sydän- ja verisuonisairaudet ja kasvaimet, olivat samoja kuin muulla iäkkäällä väestöllä. Kuolleisuus oli erityisen korkea epäluonnollisten kuolemien (onnettomuudet, itsemurhat) osalta eli noin 11-kertainen verrattuna väestöön. Kuolleisuus oli koholla kaikissa kuolinsyyluokissa. Kun tutkimusjoukko jaettiin kahteen ryhmään sairastumisiän perusteella, kokonaiskuolleisuus oli korkeampi hyvin myöhäisellä iällä sairastuneiden ryhmässä (SMR 5,0) kuin varhemmin sairastuneiden ryhmässä suhteutettuna väestöön (SMR 2,9). Kun kokonaiskuolleisuutta verrattiin näiden kahden ryhmän välillä, todettiin, että ero kuolemanriskissä oli pieni (HR 1.16). Ylikuolleisuutta hyvin myöhään sairastuneiden ryhmässä selittivät sairaudet ja onnettomuudet. Kuuden vuoden seuranta-aikana ensimmäisen polven psykoosilääkkeiden käyttö väheni ja toisen polven psykoosilääkkeiden käyttö lisääntyi, samoin ensimmäisen ja toisen polven psykoosilääkkeiden samanaikainen käyttö. Kaksi viidestä aineiston henkilöstä ei ostanut psykoosilääkkeitä. 9 % joutui psykiatriseen sairaalahoitoon vuoden 1999 aikana. Psykoosilääkkeiden yhdistelmäkäyttö ja masennuslääkkeiden käyttö lisäsivät todennäköisyyttä joutua psykiatriseen sairaalahoitoon, mutta sydän- ja verisuonisairaudet vähensivät sitä. Useampi potilas hyvin myöhään sairastuneiden ryhmässä verrattuna varhemmin sairastuneisiin tarvitsi psykiatrista sairaalahoitoa viiden vuoden seurannassa (27 % vs. 23 %, p=0.020). Mitä lyhyempi aika oli kulunut skitsofreniadiagnoosista, sitä kauemmin psykiatrinen sairaalahoito kesti ensimmäisenä seurantavuonna hyvin myöhään sairastuneiden ryhmässä. Pitkäaikaishoitoon joutumisessa ei ollut eroja ryhmien välillä, mutta ne, joilla oli sydän- ja verisuonisairauden tai hengityselinsairauden diagnoosi, päätyivät harvemmin mihin tahansa pitkäaikaiseen laitoshoitoon.

Johtopäätökset: Skitsofreniapotilaan ennenaikaisen kuoleman vaara näyttää säilyvän vanhuuteen asti. Kuolleisuus oli enemmän koholla hyvin iäkkäinä skitsofreniaan sairastuvilla verrattuna iäkkäisiin varhemmin sairastuneisiin, erityisesti miehillä. Tutkimuslöydöstä selittävät sekä sairaudet että onnettomuudet. Psykiatriseen sairaalahoitoon joutumisen (relapsin) vaara liittyi masennuslääkkeen tai usean psykoosilääkkeen käyttöön. Todennäköisyys joutua pitkäaikaishoitoon puolestaan väheni, jos potilaalla oli sydän- ja verisuonisairaus tai hengityselinsairaus. Tämä voisi johtua siitä, että potilaita, joilla on skitsofrenian lisäksi fyysinen perussairaus, seurataan huolellisemmin ja samalla skitsofreniaan liittyvät oireet havaitaan ajoissa. Iäkkäiden skitsofreniapotilaiden ennenaikaisen kuoleman ja laitoshoidon vaaraa voidaan luultavasti vähentää fyysisen ja psyykkisen terveydentilan hyvällä hoidolla.

Objective: Despite a growing population of older patients with schizophrenia in future decades, research on this patients group is still limited. This nationwide register-based study of almost 10,000 Finnish older patients with schizophrenia provides new information on their mortality, psychiatric hospitalizations, drug treatments and long-term care.

Materials and methods: The data for the four independent studies were obtained from the Finnish national registers (the Finnish Hospital Discharge Register, the Finnish Causes-of-Death Register, pension registers and reimbursed medicines register). The study sample consisted of patients whose main diagnosis was ICD schizophrenia or schizoaffective disorder and who were alive and at least 65 years on 1 January, 1999. The sample was further divided into two groups according to age at onset of schizophrenia. The patients in the very-late-onset schizophrenia-like psychosis (VLOSLP) group had been diagnosed at age 60 years or later and the patients in the earlier onset group before the age of 60 years. The follow-up time from the registers varied between one and ten years depending on the study during the period 1998-2008.

Results: The overall mortality rate compared with the general age- and gender matched population (Standardized Mortality Ratio, SMR) was 2.7 over ten years in all older patients with schizophrenia. The most common causes of death, such as cardiovascular diseases and neoplasms, were the same as those in general older population. Mortality, however, was especially high for unnatural causes of death (accidents, suicides) being up to 11-fold, otherwise SMR was elevated in every cause-of-death category. When dividing the sample into two subcategories, overall mortality in patients with VLOSLP was higher (SMR 5.0) than that of the patients with earlier onset (SMR 2.9). In direct comparison, after adjusting for several variables, there was only a minimal difference in hazard of death between these onset groups (HR 1.16). The use of first generation antipsychotics (FGAs) decreased and the use of second generation antipsychotics (SGAs) as well as combined use of FGAs and SGAs increased during the period 1998-2003. Two out of every five outpatient had not purchased any antipsychotics. The one-year risk of relapse (hospitalization) was 9% and was associated with combined use of FGAs and SGAs as well as with the use of antidepressants. Cardiovascular diseases suggested a negative association with risk of psychiatric hospitalization. A greater proportion of patients in the VLOSLP group than in the earlier onset group needed psychiatric hospitalizations (27% vs. 23%, p=0.020) during the five-year follow-up. The shorter the time was since the onset of illness the longer was the length of stay in psychiatric hospital in the VLOSLP group in the first year of follow-up. Patients from both onset groups ended up in institutional care in equal proportions, and those with any cardiovascular disease or respiratory disease at the beginning of follow-up were less likely to end up in institutions.

Conclusion: The risk of premature death in schizophrenia seems to remain high until old age. The mortality rate was even more elevated in patients with VLOSLP, especially in men, and these findings were mostly explained by physical diseases and accidents. The risk of psychiatric hospitalization, i.e. a schizophrenic relapse, was associated with antipsychotic polypharmacy and the use of antidepressants. The likelihood of ending up in long-term care was diminished in patients with cardiovascular disease or respiratory disease, which may mean that patients suffering from major physical illnesses had received better monitoring of both their mental and physical health. Patients with schizophrenia would probably benefit from careful screening of symptoms and medications and treatment of both psychiatric and physical health in the prevention when fighting against premature death and long-term care.