Inflammatory bowel diseases - an epidemiological survey with twenty-year follow-up

Abstract

Tulehdukselliset suolistosairaudet - kahdenkymmenen vuoden seurantatutkimus

Tulehdukselliset suolistosairaudet (IBD) ovat kroonisia suoliston sairauksia. Näihin sairauksiin kuuluu haavainen paksusuolitulehdus, Crohnin tauti sekä välimuotoinen koliitti. Aiempien tutkimusten mukaan IBD:n ilmaantuvuus on lisääntynyt länsimaissa sekä erityisesti Pohjoismaissa ja niihin on myös liittynyt lisääntynyt paksusuolisyövän riski. Tautien syy on toistaiseksi tuntematon.

Tampereen yliopistollisen sairaalan alueella on pidetty rekisteriä 15 vuotta täyttäneistä IBD:ta sairastavista potilaista vuodesta 1986 vuoteen 2007. IBD-rekisterissä on yhteensä 1915 potilasta, joista 2/3 sairastaa haavaista paksusuolitulehdusta ja 1/3 Crohnin tautia, 6 %:a sairastaa välimuotoista koliittia. Väitöskirjatutkimuksessa selvitettiin tautien yleisyyttä, potilaiden riskiä sairastua paksusuolisyöpään, säännöllisen tähystysseurannan tehokkuutta sekä potilaiden kuolleisuutta. Lisäksi arvioitiin samanaikaista IBD:ta ja primaaria sklerosoivaa sappitietulehdusta, joka on yksi IBD:n suoliston ulkopuolisista ilmentymistä, sairastavien riskiä sairastua paksusuoli- tai sappitiesyöpään.

Vuodesta 1986 vuoteen 1999 uusien IBD-potilaiden määrä lisääntyi 50 %:a; vuonna 1999 uusia potilaita ilmaantui 29.2 / 100 000 henkilövuotta kohti, kun vastaava luku vuonna 1986 oli 19.5. Alueemme kuuluu näin korkean ilmaantuvuuden alueisiin. Seurannassa vuoteen 2007 kuolleisuus ei eronnut muusta väestöstä, sen sijaan paksusuolisyövän ilmaantuvuus oli noin kaksinkertainen IBD:ta sairastavilla verrattuna muuhun väestöön, standardoitu paksusuolisyövän ilmaantuvuus oli 1.83. Paksusuolisyövän suhteellinen riski oli lisääntynyt niillä potilailla, joilla oli laaja-alainen tauti tai olivat sairastuneet nuorella iällä. Potilailla, joilla paksusuolisyöpä todettiin, oli lähes aina myös muita riskitekijöitä, kuten esimerkiksi aktiivinen tulehdus suolessa tai he eivät olleet osallistuneet seurantaan. Tähystysseuranta oli tuloksiltaan epätyydyttävä, koska 2/3:sta syöpään sairastuneilla tauti oli löydettäessä jo levinnyt. Potilailla, joilla oli samanaikainen IBD ja primaari sklerosoiva sappitietulehdus, oli erityisen suuri suhteellinen riski saada paksusuolisyöpä tai sappitiesyöpä.

IBD:ta sairastavien potilaiden seuranta tulisi suunnitella yksilöllisesti riskitekijät huomioiden. Suuren riskin potilaille tulisi tehdä paksusuolen tähystys vuosittain, kun taas matalan riskin potilaille voitaisiin paksusuolen tähystys tehdä viiden vuoden välein, jotta varmistetaan, että tauti pysyy inaktiivina. IBD:n jatkuvasti lisääntyessä matalan riskin potilaiden seuranta ja tähystykset voidaan siirtää perusterveydenhuollon piiriin.

Inflammatory bowel diseases (IBD) are chronic diseases of the gut with unknown aetiology. These diseases comprise ulcerative colitis (UC), Crohn’s disease (CD) and IBD unspecified (IBDU), where a distinctive diagnosis between UC and CD cannot be set. According to the literature, the incidence of IBD has been increasing in Western countries and especially in Northern countries. The incidence of colorectal cancer in patients with IBD has previously been high but has recently shown a decline according to studies conducted in Denmark. The reports on mortality suggest a decrease in mortality from UC and an increase in mortality from CD.

Tampere University Hospital has maintained in its catchment area a registry of patients with IBD ≥15 years of age from 1986 to 2007. The registry included 1,915 patients with IBD in the study period; 1,253 with UC, 551 with CD and 111 patients with IBDU. The patients were on regular follow-up; after eight to 15 years from diagnosis surveillance colonoscopies were performed at one to three year intervals in order to prevent and detect colorectal cancer early at a curable state.

This summary comprises four separate studies. Study I evaluated the incidence and prevalence and described the clinical features of IBD in our area. Study II evaluated the risk of colorectal cancer in this cohort and the efficacy of endoscopic surveillance in cancer prevention. Study III estimated the risk of colorectal cancer and cholangiocarcinoma in a subgroup of patients with concomitant primary sclerosing cholangitis, which is an extra-intestinal manifestation of IBD. In Studies II and III the results were compared to the risk in general population, information supplied by Finnish Cancer Registry. Study IV assessed the overall and cause-specific mortality risk in the cohort and compared the results to the Finnish general population supplied by Statistics Finland.

In Study I, a high incidence of IBD was observed in the catchment area of Tampere University Hospital, the annual incidence of IBD was 29.2 per 100,000 patient-years in 1999. The incidence increased in both in UC and CD and placed Finland among the high-incidence countries. The prevalence increased in every subgroup of IBD. Study II demonstrated an increased risk of colorectal cancer in IBD patients: standardized incidence ratio (SIR) was 1.83 (95% CI 1.13-2.79) for IBD altogether. In subgroup analysis, the relative risk was elevated in patients with young age at the time of diagnosis (SIR 8.89 95% CI 3.84-17.51), extensive disease (SIR 3.09, 95% CI 1.50-5.75), in UC altogether (SIR 1.99, 95% CI 1.14-3.25) and colonic disease in CD (SIR 3.62, 95% CI 2.00-11.87). Patients who developed colorectal cancer typically had additional risk factors for cancer; previous dysplasia, active inflammation or primary sclerosing cholangitis or they did not participate in the surveillance programme. Endoscopic surveillance was not particularly effective, in 67% of the patients with colorectal cancer the cancer was already at an invasive stage. Study III found a significant relative risk of colorectal cancer in patients with concomitant IBD and primary sclerosing cholangitis, SIR was 20.71 (95% CI 5.62-79.70) and a very high relative risk of cholangiocarcinoma, SIR 916.63 (95% CI 297.88-2140.99). Study IV found mortality in patients with IBD similar to that in general population, SMR being 0.97 (95% CI 0.80-1.31). Mortality was not elevated in UC (SMR 0.90, 95% CI 0.77-1.06) or CD (SMR 1.14, 95% CI 0.84-1.49). Mortality from mental and behavioural disorders due to alcohol (ICD-code F10) was significantly lower, SMR 0.00 (95% CI 0.00-0.36), its cause remained obscure.

To summarize, the study overall demonstrated a high and increasing incidence and prevalence of IBD in the area of Tampere University Hospital from 1986 to 1999. The follow-up to 2007 found no increased mortality but an increased risk of colorectal cancer in patients with IBD. The relative risk of colorectal cancer was increased in extensive disease and when the diagnosis had been set at young age. The patients who developed colorectal cancer frequently had other risk factors; previous dysplasia or active inflammation. Patients with concomitant primary sclerosing cholangitis were at particularly high risk of colorectal cancer or cholangicarcinoma. The surveillance of patients with IBD should be tailored individually; patients with high risk of developing colorectal cancer should be screened annually. Patients with low risk of colorectal cancer should be screened at five year intervals; this could take place in primary health care in the era of increasing prevalence. This recommendation of five year interval ensures that IBD remains in remission, although admittedly the risk of colorectal cancer remains low.