Detecting and reacting to in-hospital patient deterioration - Studies on the afferent and efferent limbs of the Rapid Response System

Abstract

Yllättävä vuodeosastopotilaan voinnin huononeminen sairaalassa - tutkimuksia sairaalansisäisestä ensihoitoketjusta

Tilastollisesti yksi potilas 500:sta kokee sairaalahoitojaksonsa aikana äkillisen sydänpysähdyksen. Sydänpysähdyspotilaan ennuste on huono; vain joka viides potilas selviää tapahtumasta elossa. Myös päivystykselliset potilassiirrot vuodeosastoilta teho-osastoille tapahtuvat usein liian myöhään, millä tarkoitetaan, että potilaan tila on päässyt huononemaan vuodeosastolla tarpeettomasti. Yllä kuvattuja sairaalansisäisiä hätätilanteita edeltävät jopa 80 %:ssa tapauksista peruselintoimintojen häiriöt, jotka ilmenevät muutoksina potilaan tajunnan tasossa, hengitystaajuudessa, happisaturaatiossa, verenpaineessa, syketaajuudessa sekä ruumiin lämpötilassa. Näitä muutoksia ei kuitenkaan vuodeosastolla riittävissä määrin tunnisteta tai tunnistettaessa reagointi on puutteellista, mikä johtaa viiveisiin vakauttavan hoidon aloituksessa. Ratkaisuna ongelmaan on Australiassa, Yhdysvalloissa ja useissa Eurooppalaisissa maissa otettu käyttöön sairaalansisäinen ensihoitoketju, joka muodostuu rutiininomaisesta peruselintoimintojen mittaamisesta vuodeosastoilla, peruselintoimintojen mittauksiin perustuvista hälytyskriteereistä sekä sairaalansisäisestä ensihoitoryhmästä (Medical Emergency Team, MET).

Tämän väitöskirjatyön tavoitteena oli tutkia erilaisten hälytyskriteerien toimivuutta sekä MET-ryhmän toimintaa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa, ja kartoittaa ylläkuvatun ensihoitoketjun esiintyvyyttä ja toimintatapoja Suomessa.

Erilaisia hälytyskriteereitä tutkittiin kahdessa osatyössä. Ensimmäinen aineisto muodostui teho-osastolta edellisen vuorouden aikana vuodeosastoille jatkohoitoon siirtyneistä potilaista. Potilaista 12 % täytti peruselintoimintoihin perustuvat kaksijakoiset hälytyskriteerit, ja ’hoitaja huolissaan’ -kriteeri kirjattiin 19 %:lle potilaista. Molemmat kriteerit liittyivät itsenäisesti myöhempiin haittatapahtumiin sairaalajaksolla. Toinen aineisto sisälsi kaikki sairaalan vuodeosastojen potilaat kahtena eri iltana. Potilaiden peruselintoiminnot mitattiin ja luokiteltiin sekä kaksijakoisten hälytyskriteereiden että aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmän (NEWS, National Early Warning Score) perusteella joko matalan tai korkean riskin potilaiksi. Tässä aineistossa ainoastaan aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmä havaitsi itsenäisesti korkean riskin potilaat (päätemuuttujina haittatapahtumat sairaalajaksolla ja 30 vrk:n kuolleisuus).

Kolmannessa osatyössä Tampereen yliopistollisen sairaalan MET-ryhmän hoitamat potilastapaukset analysoitiin vuoden ajalta. Hälytysten syyt, potilaiden taustat ja suunniteltu jatkohoito vastasivat pääpiirteissään kansainvälisiä raportteja; lisäksi havaittiin että myöhässä tehty hälytys (55% hälytyksistä) liittyi itsenäisenä muuttujana korkeampaan sairaalakuolleisuuteen. Neljänteen osatyöhön, valtakunnalliseen kirjekyselytutkimukseen, osallistui 51 suomalaista anestesiapalveluita tuottavaa julkista sairaalaa, joista kuudessatoista oli vuonna 2012 käytössä ensihoitoketju. Näistä viisi oli yliopistollista sairaalaa, 10 keskussairaalaa ja myös yhdessä aluesairaalassa vastaava toiminta oli aloitettu. Selkeää vaihtelua esiintyi sekä hälytyskriteerien että ensihoitoryhmien toimintatapojen saralla sairaaloiden välillä. Ensihoitoryhmien hälytyksien keskiluku Suomessa oli 2,3 hälytystä tuhatta sairaanhoitojaksoa kohden.

Yhteenvetona todetaan, että peruselintoimintoihin perustuvat hälytyskriteerit ennustavat sairaalansisäisiä haittatapahtumia ja korkeampaa kuolleisuutta, joskin aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmä (NEWS) havaitsee riskipotilaat paremmin vuodeosastopotilaiden keskuudessa verrattuna kaksijakoisiin häytyskriteereihin. Viiveet ensihoitoryhmän hälytysten tekemisessä liittyvät kohonneeseen sairaalakuolleisuuteen, ja niiden vähentäminen on jatkossa ensiarvoisen tärkeää. Kansallisella tasolla yhtenäiset hoitosuositukset sairaalansisäisestä hoitoketjusta tarvitaan, sillä tällä hetkellä ensihoitoryhmien käyttö on kansainväliseen tasoon ja hoitosuosituksiin nähden liian vähäistä.

Aim: To study the components of the Rapid Response System (RRS) in Finland. Specific aims included studying the prevalence and relative performance of different activation criteria among general ward patients, describing the utilization of a Medical Emergency Team (MET) in a university hospital, studying the impact of a delayed MET activation on in-hospital mortality and investigating the characteristics of RRSs in Finnish hospitals.

Materials and Methods: The activation criteria were studied in two different prospective cohorts (Studies I and III). The first of these included ICU patients discharged to the Tampere University Hospital's (TAYS) general wards during a two months study period, who were attended 24 hours after discharge. All general ward patients in TAYS on two separate evenings were evaluated and formed the second cohort. Measured vital signs were classified as 'positive' or 'negative' activation criteria according to TAYS dichotomized criteria and the National Early Warning Score (NEWS), and tested against in-hospital serious adverse events and 30-day mortality, which were used as primary outcomes. Characteristics of MET reviews and the impact of activation delays were investigated in a prospective cohort including all MET activations to the general wards of TAYS during a twelve month study period (Study II). MET activation was classified as delayed if positive activation criteria had been documented 0.33-6 hours before the activation. In all three prospective cohort studies data on admissions and patient characteristics were obtained from patient records and multivariate logistic regression was used to adjust for confounding. A cross-sectional postal survey was conducted to gather information on RRSs in Finland (Study IV). A questionnaire was sent to all heads of anaesthesia/intensive care departments of public hospitals providing adult anaesthetic services.

Results: The post-ICU cohort included 184 patients, and 24 hours after discharge both positive dichotomized activation criteria (prevalence 15%, OR 3.79, 95% CI 1.18-12.2) and the 'worried' criterion (19%, 3.63; 1.17–11.3) were associated with in12 hospital serious adverse events. In the cohort of 615 unselected general ward patients, however, the dichotomized activation criteria (prevalence 12%) were not associated with outcomes. NEWS was independently associated with both inhospital serious adverse events and 30-day mortality on both suggested cut points (score ≥5 or an individual vital sign scoring three, and ≥7, prevalences 22% and 6.5%). During the twelve month study of MET activations in TAYS, 569 general ward reviews were conducted. Characteristics of patients reviewed and MET interventions were comparable to international reports. A delayed activation was independently associated with increased in-hospital mortality (1.67; 1.02-2.72). Fifty-one hospitals (93%) participated in the postal survey, and 16 hospitals reported having an RRS. Differences were noted, especially between the activation criteria used. The median MET activation rate in Finland was 2.3 (1.5, 4.8) per 1,000 hospital admissions. Conclusions: NEWS detects general ward patients at risk of deterioration better than the commonly used dichotomized activation criteria, but it is reasonable to include the subjective 'worried' criterion as a MET activation method. Delays in MET activation increase the hospital mortality of severely ill general ward patients. In Finland uniform guidelines for RRS are required, as both the implementation and utilization are still suboptimal.