Early detecting of children’s mental health problems

Abstract

Väitöstutkimuksen tavoitteena oli tutkia ja arvioida lasten mielenterveysongelmien tunnistamiseen soveltuvia menetelmiä perusterveydenhuollossa yhteistyössä lapsen, vanhempien, terveydenhoitajien ja päivähoidon sekä koulun opettajien kanssa. Tutkimus kohdentui Vahvuudet ja vaikeudet -kyselyn (Strengths and Difficulties Questionniare, SDQ) psykometristen ominaisuuksien arviointiin suomalaisilla lapsilla (I, II). Tutkimuksessa määritettiin SDQ -kyselyn katkaisupistemäärien raja-arvot suomalaisaineistossa ja arvioitiin kyselyn kapasiteettia tunnistaa psyykkisesti oireilevat ja psykiatrisista häiriöistä kärsivät lapset (II). Kiinnostuksen kohteena oli lisäksi kehittää ja arvioida mahdollisimman lyhyt, yksinkertainen ja helppokäyttöinen yhden tai kahden kysymyksen seula lapselle, vanhemmalle ja terveydenhoitajalle (IV). Tutkimuksessa arvioitiin myös suomenkielisen SDQ -kyselyn (SDQ-Fin) ja Lapsen oma-arvio hyvinvoinnistaan -kyselyn käyttökelpoisuutta (III, IV).

Tutkimusotos koostui 4─9-vuotiaista lapsista (n = 2682), jotka kävivät lastenneuvolan tai kouluterveydenhuollon terveystarkastuksessa maaliskuun 2008 ja maaliskuun 2009 välisenä aikana. Tutkimusaineisto koottiin ”Lasten mielenterveystyön kehittäminen 2007─2008” hankkeen yhteydessä Pirkanmaan ja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiireissä. Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa koottiin kyselylomakkeita terveystarkastusten yhteydessä: vanhempien ja päivähoidon sekä koulun opettajien täyttämät SDQ -lomakkeet, yhden kysymyksen seula vanhempien ja terveydenhoitajan täyttämänä sekä Lapsen oma-arvio hyvinvoinnistaan -kysely. Tutkimuksen toisessa vaiheessa määritetty osaotos (n = 646) tutkimukseen osallistuneista kutsuttiin terveystarkastuksen jälkeen lastenpsykiatriseen diagnostiseen arvioon, Kehityksen ja hyvinvoinnin arviointi -haastatteluun (Development and Well-Being Assessment, DAWBA). Kolmannessa vaiheessa koottiin kyselylomakkeilla palautetta SDQ-Fin kyselyn ja Lapsen oma-arvio hyvinvoinnistaan -kyselyn käyttökelpoisuudesta.

Reliabiliteetin eli toistettavuuden osa-alueet toimivat SDQ-Fin -kyselyllä hyvin mittarin sisäisen yhdenmukaisuuden (internal consistency) ja mittaajien välisten arvioiden yhdenmukaisuuden (inter-rater reliability) osalta sekä testi-uusinta tutkimusasetelmassa (test-retest reliability). SDQ-Fin pistemäärien jakaumissa oli merkittäviä ja tilastollisesti merkitseviä eroja vanhempien ja opettajien arvioissa sekä lasten sukupuolten ja ikäluokkien välillä. Määritetyt raja-arvot vanhemman ja opettajan SDQ-kyselyn kokonaispistemäärille olivat alemman katkaisupisteen osalta 9/10 ja ylemmän katkaisupisteen osalta 11/12. Ylemmän SDQ-Fin katkaisupisteen sensitiivisyys vanhemman kyselylle oli 90 % ja opettajan kyselylle 70 %, vastaavat spesifisyys arvot olivat 74 % ja 66 %. SDQ-Fin erotteli hyvin toisistaan ne lapsiryhmät, joilla oli matala ja korkea psykiatrisen häiriön riski.

Vanhempien ja terveydenhoitajien vastaukset yhden kysymyksen seulassa olivat melko yhdenmukaisia. Yhden kysymyksen seulan sensitiivisyys oli vanhempien arviossa 65 %, terveydenhoitajien arviossa 68 % ja molempien vastaajien yhdistetyssä arviossa 79 %, vastaavat spesifisyysarvot olivat korkeita. Vanhempien ja terveydenhoitajien tunnistamat lasten vaikeudet olivat voimakkaasti yhteydessä lapsen psyykkiseen häiriöön. Lapsista 2─5 % raportoi alhaista mielialaa ja negatiivisia tulevaisuuden odotuksia ja nämä asiat olivat yhteydessä kaksinkertaiseen riskiin psykiatriselle häiriölle sekä kolminkertaiseen riskiin lapsen tunne-elämän häiriölle ja kielteisille perhetekijöille. Lisäksi SDQ-Fin kyselyn arvioitiin olevan käyttökelpoinen menetelmä ja lisäävän vanhempien ja työntekijöiden yhteistyötä arvioitaessa lapsen psykososiaalista hyvinvointia. Lapsen oma-arvio hyvinvoinnistaan arvioitiin käyttökelpoiseksi ja ei kuormittavaksi menetelmäksi.

Tämä väitöstutkimus osoitti vanhemman ja opettajan vastaaman Vahvuudet ja vaikeudet -kyselyn (SDQ-Fin) olevan luotettava, pätevä ja käyttökelpoinen menetelmä 4─9-vuotiaiden lasten mielenterveysongelmien tunnistamisessa terveystarkastuksissa. SDQ-kyselyn pistemäärien katkaisupisteiden määrittämistä suomalaisille lapsille voi pitää tutkimuksen merkittävänä kliinisenä sovelluksena. Näillä katkaisupisteillä SDQ-Fin kyselyllä oli korkea sensitiivisyys kohonneen psykiatrisen häiriön riskin tunnistamisessa. SDQ-Fin kyselyä voi suositella käytettäväksi lasten terveysseurannassa silloin kun huolehditaan, että oireileville lapsille tarjotaan apua ja asianmukaista hoitoa. Vanhemman ja terveydenhoitajan yhden kysymyksen seulan hyvät reliabiliteetti ja validiteetti ominaisuudet puoltavat sen käyttöä ensiarviona ohjaamassa terveydenhuollon työntekijän tarkempaa harkintaa lapsen psyykkisen voinnin ja toimintakyvyn tutkimisesta. Kysymällä lapselta hänen omaa arviotaan hyvinvoinnistaan saadaan kliinisesti merkittävää ja aikuisten arvioita täydentävää tietoa lapsen riskistä psykiatriseen sairastavuuteen ja erityisesti riskistä tunne-elämän ongelmiin. Tutkimustulosten perusteella on erityisen tärkeää, että lasten mielenterveysongelmien tunnistamisessa huomioidaan usean tahon arviot lapsen tilanteesta käyttämällä standardisoituja menetelmiä, joiden soveltuvuus kyseisessä kulttuurissa on arvioitu.

The overall aim of the dissertation was to assess suitable methods for detecting young children’s mental health problems in primary health care in a multi-informant context consisting of the children, their parents, public health nurses and preschool and school teachers. More precisely, the study focused on exploring the psychometric properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) among young Finnish children (I, II). The adjusted Finnish cut-offs of the SDQ were defined, and their capacity to identify the children suffering from psychiatric symptoms and disorders was explored (II). The focus of interest was also assessing, as briefly as possible, a simple and easy to use one-question screen for the child, the parent and the public health nurse (IV). In addition, the feasibility aspects of the Finnish version of the SDQ (SDQ-Fin) and of the child self-evaluation enquiry were evaluated (III, IV).

The target population of the study comprised 4–9-year-old children (n = 2,682) receiving regular health check-ups in child health clinics and school health care clinics from March 2008 to March 2009. The study was conducted as part of a project entitled “Developing children's mental health work, 2007–2009” in the Pirkanmaa and South Karelia hospital districts. In the first phase of the study, multi-informant questionnaire assessments were conducted in the context of health check-ups: the SDQs were completed by parents and by preschool and school teachers; the one-question screen was filled in by parents and public health nurses, and children filled in the self-evaluation enquiry. In the second phase, a stratified subgroup of the participating children (n = 646) were invited to the diagnostic interview of the Development and Well-Being Assessment (DAWBA) after the check-up visit. Thirdly, feedback questionnaires on the feasibility of the SDQ-Fin and the child’s self-evaluation enquiry were collected.

The SDQ-Fin had accurate reliability properties of internal consistency and inter-rater and test-retest reliability. Significant and clinically important differences were found in the distributions of the SDQ-Fin scores between parent and teacher reports and between genders and age groups of the children. The adjusted lower cut-off was 9/10 and the higher cut-off 11/12 for the parent- and teacher-rated SDQ-Fin total scores. The sensitivity of the adjusted higher cut-off of the SDQ-Fin total score was 90% in parent reports and 70% in teacher reports; the respective specificities were 74% and 66%. The SDQ-Fin had a good capacity for discriminating between the children with low risk and high risk for a psychiatric disorder.

The one-question screen had fairly good inter-rater reliability between the parents’ and public health nurses’ perceptions. The sensitivities of the one-question screen were 65% for the parents’, 68% for the public health nurses’ and 79% for their combined reports; the respective specificities were high. Difficulties identified by parents and nurses were strongly related to child psychiatric disorders. Of the young children, 2–5% reported a low mood and negative expectations, which was related to a twofold risk for any psychiatric disorder and a threefold risk for an emotional disorder and negative situational family factors.

The SDQ-Fin was found to be a feasible method, and it had positive effects on cooperation between the parents and professionals in assessing children’s mental health. The child’s self-evaluation enquiry was evaluated to be an appropriate method and not burdensome in assessing the psychosocial well-being of the children.

The parent- and teacher-rated SDQ-Fin was found to be a reliable, valid and feasible method in detecting children’s mental health problems among 4–9-year-olds visiting for regular health check-ups. As an important clinical implication, the adjusted cut-offs on the SDQ-Fin for young children were defined, and they had a high sensitivity in identifying the children at high risk for a psychiatric disorder. The SDQ-Fin can thus be recommended for routine clinical use in the context of children’s regular health check-ups when it is ensured that adequate treatment and help are offered for those children identified with mental health problems. The one-question screen for parents and public health nurses showed good reliability and validity properties, and it can thus be suggested as a first-stage screening method for professionals evaluating the need for a more comprehensive assessment of the mental status and functioning of the child. The children’s self-evaluation of emotional well-being brought clinically relevant information complementary to adult reports on the risk of mental health problems and especially emotional problems. These findings emphasise the necessity of the multi-informant approach in detecting children’s mental health problems using standardised and culturally valid methods.