Acute and Recurrent Cellulitis

Abstract

Akuutti ja uusiutuva ruusutulehdus

Ruusutulehdus on akuutti ihon ja ihonalaiskudosten bakteeri-infektio. Siitä käytetään myös nimityksiä erysipelas, selluliitti tai, kuten Suomessa yleisesti on tapana, ruusu. Ruusutulehdus sijaitsee tyypillisesti alaraajassa, yleensä sääressä. Se voi tulla myös yläraajaan, kasvoihin tai muulle ihoalueelle. β-hemolyyttisiä streptokokkeja, erityisesti A-ryhmän streptokokkeja (GAS), on pidetty pääasiallisina taudinaiheuttajina. Stafylokokkien merkitys ruusutulehduksessa on epäselvä. Streptokokkitaudeissa penisilliini on ensisijainen antibioottivalinta, mutta stafylokokit ovat nykyisin pääsääntöisesti resistenttejä tavalliselle penisilliinille. Ruusutulehdukselle on tyypillistä sen uusiutuminen. Aiemmissa tutkimuksissa uusiutumisriski on ollut noin 10 % vuodessa. Uusiutumiseen vaikuttavia tekijöitä ei tunneta tarkasti. Todennäköisesti kuitenkin samat tekijät, jotka liittyvät akuuttiin ruusutulehdukseen, altistavat myös sen uusiutumiselle.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää ruusutulehdukseen ja sen uusiutumiseen liittyviä tekijöitä, ns. kliinisiä riskitekijöitä. Bakteeriviljelyillä etsittiin streptokokkeja ja stafylokokkeja ja vasta-ainemäärityksillä tutkittiin näiden osuutta ruusutulehduksen aiheuttajina. Lisäksi selvitettiin tulehdusmerkkiaineiden merkitystä ruusutulehduksen uusiutumisriskin arvioimisessa. Tutkimuksen ensimmäisessä osassa tutkittiin akuuttiin ruusutulehdukseen liittyviä riskitekijöitä ja bakteereja 90:llä akuutin ruusutulehduksen vuoksi sairaalahoitoon otetulla potilaalla ja 90:llä väestörekisteristä poimitulla verrokilla. Krooninen turvotus ylä- tai alaraajoissa, ihorikot ja ylipaino liittyivät ruusutulehdukseen. Potilaiden iholta eristettiin sekä streptokokkeja että stafylokokkeja, mutta vasta-ainemääritysten perusteella streptokokki oli todennäköisin taudinaiheuttaja ainakin 69 %:ssa tapauksista. G-ryhmän streptokokki (GGS) oli selvästi yleisempi löydös kuin GAS. Kun havainnot bakteeriviljelyistä, vasta-ainetutkimuksista ja penisilliinihoidon onnistumisesta yhdistettiin, streptokokit näyttivät olevan todennäköisin taudinaiheuttaja 84 %:ssa tapauksista.

Tutkimuksen toisessa osassa em. potilaisiin otettiin yhteyttä viiden vuoden kuluttua alkuperäisestä tutkimustilanteesta. Puhelinhaastattelun ja potilaskertomusten perusteella todettiin, että ruusutulehdus oli uusiutunut seuranta-aikana ainakin kerran 41 %:lla potilaista. Jos tutkimukseen alun perin johtanut ruusutulehdusepisodi oli potilaan ensimmäinen, uusiutumisen riski viidessä vuodessa oli 26 %. Jos potilas oli sairastanut ruusutulehduksen ainakin kerran ennen tutkimusjaksoa, riski oli 57 %. Mikään muu tutkituista kliinisistä riskitekijöistä ei ennustanut uusiutumista. Tulehdusreaktion voimakkuutta sairaalahoidon aikana arvioitiin C-reaktiivisen proteiinin ja pentraksiini-3:n pitoisuuksien sekä kuumeen ja sairaalahoidon keston perusteella. Niillä, joilla tutkimukseen tullessa oli jo uusiutunut ruusutulehdus, oli voimakkaampi tulehdusreaktio kuin niillä joilla ruusutulehdus oli ensimmäinen. Tulehdusreaktion voimakkuus ei kuitenkaan ennustanut ruusutulehduksen uusiutumista viiden vuoden seuranta-aikana. Kolmannessa osassa selvitettiin uusiutuvan ruusutulehduksen riskitekijöitä kyselylomakkeella 398 potilaalta, jotka saivat penisilliiniestohoitoa uusiutuvan ruusutulehduksen vuoksi. Näitä verrattiin 8005 suomalaisen tietoihin, jotka oli kerätty Kansanterveyslaitoksen (nyk. THL) Terveys 2000 – tutkimuksessa. Tilastollisen monimuuttuja-analyysin perusteella riskitekijöitä olivat krooniset ihosairaudet ja erityisesti psoriasis, diabetes, iän karttuminen ja painoindeksin kohoaminen sekä nielurisojen poisto.

Yhteenvetona voidaan todeta, että streptokokit ja erityisesti GGS ovat todennäköisimmät taudinaiheuttajat valtaosassa ruusutulehduksista. On kuitenkin huomattava, että märkäiset tulehdukset kuten paiseet ja haavainfektiot oli suljettu pois tutkimuksesta. Näissä stafylokokit ovat tunnetusti yleisimmät taudinaiheuttajat. Krooninen turvotus, ihorikkoumat ja ylipaino ovat akuutin ruusutulehduksen riskitekijöitä. On todennäköistä, että nämä riskitekijät altistavat myös ruusutulehduksen uusiutumiselle samoin kuin diabetes, psoriasis ja iän karttuminen. Uusiutumisriski on kuitenkin yli kaksinkertainen jo uusiutuneen ruusutulehduksen jälkeen verrattuna ensimmäiseen episodiin. Tulehdusreaktion voimakkuus akuutin ruusutulehduksen yhteydessä ei ennusta ruusutulehduksen uusiutumista.

Tutkimuksen ensimmäisessä ja toisessa osassa potilaat olivat sairaalan vuodeosastolle hoitoon otettuja potilaita. Täten tutkimus ei kattanut kaikkein lievimpiä ja toisaalta vakavimpia, esimerkiksi tehohoitoon johtaneita taudintapauksia. Tuloksia ei siis voi suoraan yleistää näihin potilasryhmiin.

Acute bacterial non-necrotising cellulitis, or erysipelas, is an acute infection of the dermis and subcutaneous tissue with a tendency to recur. Erysipelas is mentioned already in ancient medical writings. There is considerable variation in the terminology regarding erysipelas and cellulitis. In the present study, cellulitis denotes acute, non- suppurative, superficial skin infection of presumed bacterial origin. This definition excludes abscesses, suppurative wound infections, and necrotising infections. Cellulitis most typically occurs in in the leg, and less often in the upper extremity, in the face, or other parts of the body. β-haemolytic streptococci (BHS) are considered the main causative bacteria associated with cellulitis. Penicillin is the treatment of choice in most cases. The majority of cellulitis patients are probably treated as outpatients. The aim of the present study was to assess clinical risk factors for acute and recurrent cellulitis, to study the bacterial aetiology of cellulitis and characterize BHS associated with cellulitis. Also, the value of clinical features and inflammatory markers in predicting further recurrence was investigated. A case control study was conducted comprising 90 patients hospitalized due to cellulitis and 90 population controls, matched by age and sex. Demographical data and data concerning the suspected clinical risk factors were collected. Bacterial cultures for isolation of BHS were obtained from the affected sites of the skin or skin breaks in the ipsilateral site. Also, pharyngeal swabs and blood cultures were collected on admission to hospital. In addition, sera were collected from patients in acute phase and in convalescent phase 1 month after the admission for subsequent analyses. The median age of the patients was 58 years, 64% were male. The median body mass index (BMI) for patients and controls was 29.1 and 26.5, respectively. Cellulitis was located in the leg in 84%, in the upper extremity in 8%, and in the face in 8% of the cases. In the statistical analysis, chronic oedema, disruption of the cutaneous barriers (toe web maceration, ulcer, wound, or chronic dermatosis), and obesity were independently associated with cellulitis. BHS were isolated from skin swabs or blood cultures in 29% of the cases and group G BHS (GGS) was the most common streptococcal skin isolate. GGS were also isolated from throat swabs in 7% and 13% of the patients and their household members, respectively. No GGS was found in pharyngeal swabs in control subjects. Molecular typing revealed no distinct BHS strain associated with cellulitis. On the basis of the bacteriological and serological findings, BHS were associated with cellulitis in 73% of the cases. Patients were contacted and interviewed by telephone five years after the initial recruitment and patient charts were reviewed. Eleven patients had died during the follow-up. On the basis of telephone interview and review of medical records 87 patients could be evaluated and a recurrence was verified in 36 (41%) and reliably excluded in 51 cases. The mean follow-up time was 4.7 years. The risk for recurrence in five years was 26% after the primary cellulitis episode, and 57% in those who had a recurrent attack at the baseline study. A history of previous cellulitis at baseline was the only risk factor associated with recurrence in five years. At the baseline study, patients with a history of previous cellulitis showed a stronger inflammatory response, reflected by higher c-reactive protein (CRP) level and leukocyte counts, and longer hospital stay, than those with a primary episode. Based on this finding, it was hypothesized, that acute phase reactants CRP and pentraxin-3 (PTX3) could predict recurrence of cellulitis. However, the hypothesis could not be proved in the five year follow-up study. Risk factors for recurrent cellulitis were assessed in another clinical material comprising 398 patients with prophylactic benzathine penicillin treatment for recurrent cellulitis and 8005 controls derived from a national population-based health survey (Health 2000). The median age of the patients was 65 years. The mean BMI was 31.5 for male and 32.5 for female patients. In multivariable analysis psoriasis, other chronic dermatoses, diabetes, increasing BMI, increasing age, and a history of previous tonsillectomy were independently associated with recurrent cellulitis. In conclusion, BHS were associated in the majority of the cellulitis cases. GGS was the most common streptococcal isolate in patients and their household members, but it was not found in the control population. Oedema, skin breaks, and obesity are risk factors for acute cellulitis. Same clinical risk factors probably predispose to acute and recurrent cellulitis, but the risk for further recurrence is higher after a recurrence than after the primary attack. Also, diabetes, psoriasis, and increasing age are risk factors for recurrent cellulitis with benzathine penicillin prophylaxis. High CRP or PTX3 do not predict recurrence of cellulitis. The findings of the present study contribute to the understanding of factors behind the individual risk for cellulitis and especially the recurrence of cellulitis, and may influence the clinical use of antibiotics and non-pharmacological measures in treatment and prevention of cellulitis.