Examining time trends in medical practices using register-based data – A study on changing coronary heart disease care among persons with diabetes

Abstract

Lääketieteelliset hoitokäytännöt eivät ole pysyviä, vaan ne muuttuvat osana teknologista kehitystä, jonka ansiosta moniin oireisiin ja tauteihin on tarjolla uusia diagnoosi- ja hoitomenetelmiä. Terveydenhuollon uusien teknologioiden lisäksi myös muut tekijät kuten lainsäädäntö, käytettävissä olevat voimavarat, kansanterveysohjelmat ja hoitosuositukset vaikuttavat lääketieteellisten hoitokäytäntöjen muutokseen.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata lääketieteellisten hoitokäytäntöjen muutosta sepelvaltimotaudin hoidossa yleensä ja erityisesti niiden potilaiden keskuudessa, joilla on myös diabetes. Tutkimuksessa kuvataan sepelvaltimotaudin sekä lääkkeellisen että invasiivisen hoidon kehitystä 1990-luvun puolestavälistä alkaen koko terveydenhuollon tasolla ja potilasryhmittäin.

Tutkimuksessa käytetään yksilötasoisia rekisteriaineistoja ja verrataan vuosikohorteittain suomalaisia diabeetikoita, joilla on tai ei ole sepelvaltimotautia. Tiedot ostetuista verenpainelääkkeistä ja veren rasva-arvoja alentavasta lääkityksestä on saatu reseptilääkkeiden korvausrekisteristä ja tiedot sepelvaltimoiden pallolaajennuksista ja ohitusleikkauksista hoitoilmoitusrekisteristä. Osatutkimusten tutkimusasetelmat hyödyntävät rekisteritutkimuksen mahdollisuuksia pitkittäistutkimukseen: kaksi osatutkimusta tarkastelee sepelvaltimotautilääkitystä, yhdessä tutkimuksessa tarkastellaan sepelvaltimotaudin invasiiviseen hoitoon pääsyä, ja yhdessä tutkimuksessa tarkastellaan toimenpidettä edeltäviä hoitopolkuja niiltä, joille oli tehty sepelvaltimoiden pallolaajennus tai ohitusleikkaus. Eri ryhmien välisten vertailujen luotettavuuden lisäämiseksi mallinnuksessa käytetään rekisteriaineistoihin sopivia vakiointimenetelmiä.

Sepelvaltimotaudin hoidossa käytettävä lääkitys lisääntyi tarkasteluajanjaksolla kaikissa potilasryhmissä. Sepelvaltimotautipotilailla ei ollut tutkimusajanjaksolla sosioekonomisia eroja beettasalpaajien, eikä angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjien (ACE:n estäjien) tai angiotensiinireseptorin salpaajien käytössä. Uudemmat ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat olivat sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavilla yleisemmin käytössä kuin niillä, joilla oli ainoastaan sepelvaltimotauti. Sosioekonomisia eroja veren rasva-arvoja alentavassa lääkityksessä havaittiin sepelvaltimotautipotilailla ennen vuotta 2000, mutta erot katosivat samana vuonna toteutetun lääkekorvausjärjestelmän muutoksen jälkeen. Tuolloin veren rasva-arvoja alentavan lääkityksen, käytännössä statiinien, erityiskorvausoikeus (75 %) laajennettiin koskemaan myös sepelvaltimotautipotilaita. Statiinien käyttö uusien diabetespotilaiden keskuudessa erosi alimman sosioekonomisen ryhmän osalta vuosina 2000–2006: käyttö oli noin 10 prosenttiyksikköä muita matalammalla tasolla.

Sepelvaltimoiden pallolaajennusten määrä lisääntyi Suomessa huomattavasti ja ohitusleikkausten määrä väheni 1995–2002, diabeetikoiden keskuudessa ohitusleikkaukset kuitenkin säilyivät yleisemmin käytettynä hoitomuotona. Vaikka toimenpiteiden yhteislukumäärä lisääntyi huomattavasti, oli sepelvaltimotaudin invasiivisiissa hoitotoimenpiteissä portaittaisia sosioekonomisia eroja: mitä ylempi tuloryhmä sitä suurempi leikkaustodennäköisyys. Sydäntoimenpiteen läpikäyneistä potilaista diabeetikoilla oli muita enemmän päivystyskäyntejä toimenpiteeseen johtavalla hoitopolulla.

Tutkimusajanjaksolla sepelvaltimotaudin hoitokäytännöt muuttuivat ja suositusten mukaiset hoitokäytännöt lisääntyivät. Tieto hoitokäytäntöjen kehityssuunnista ja hoitokäytäntöjen muutokseen liittyvistä tekijöistä voi auttaa kehittämään käytäntöjä. Tutkimuksessa käytetty epäkokeellinen, todellisia potilasaineistoja hyödyntävä rekisteripohjainen tutkimusmenetelmä osoittautui käyttökelpoiseksi, kun tarkasteltiin hoitokäytäntöjen muutosta ja hoitotoimenpiteiden jakautumista eri ryhmissä.

Medical practices are not invariable over time but change concurrently with changes in technology: for many clinical problems, new diagnostic and treatment options are available. In addition to the adoption of new health care technology, other factors associated with changes in medical practice are legislation, resources, policy programmes, and clinical guidelines. The study examined changes in medical practices in coronary heart disease (CHD) treatment among persons with diabetes. From the mid-1990s, Finnish CHD treatment practice trends in medication and coronary revascularisations were examined at the level of the entire health care system and between different patient groups.

The study used individual-level register-based data and compared yearly cohorts of the Finnish population with diabetes and/or CHD. Data concerning filled prescriptions of anti-hypertensive medication and lipid-lowering medication were gathered from the health insurance register. Coronary revascularisations were identified in the Finnish Hospital Discharge Register. Of the four longitudinal substudies, two examined the use of medication to prevent CHD complications, one study examined access to coronary revascularisation, and one study focused on persons with a history of coronary revascularisation and examined their treatment pathways. Risk-adjustment methods were used to control confounding factors and thereby to ensure comparability between patient groups and socioeconomic groups.

Use of medication to prevent CHD and its complications increased in all patient groups. Among patients with newly diagnosed CHD, beta blocker use was found to be generally equitable throughout the study period. Newer renin-angiotensinaldosterone system inhibitors were more commonly used by patients with diabetes. Among patients with CHD, socioeconomic differences were found in lipid-lowering medication use before 2000, but the differences disappeared after a health insurance reform in which reimbursement of drug costs for lipid-lowering medication among CHD patients increased from the basic reimbursement (50%) to a higher category (75%). In 2000–2006, the use of lipid-lowering medication among newly diagnosed diabetes patients differed in the lowest income quintile from other income groups, remaining about 10 percentage units lower compared to the overall level.

During the study period, the use of PCI (percutaneous coronary intervention) increased substantially and CABG (coronary artery bypass graft) decreased in 1995– 2002 in Finland. However, CABG remained the more common of the two procedures among patients with diabetes and CHD. Despite the increase of coronary revascularisations, a socioeconomic gradient was found in access to the operation throughout the study period. During the study period (1998–2007), medical practices in performing coronary revascularisation changed to performing the operation at the first hospital admission. Among patients with diabetes, pathways to coronary revascularisation included more emergency admissions compared to patients with CHD only.

The results of this study on changes in CHD treatment over time among patients with diabetes and/or CHD indicate that, in general, recommended treatment practices have become more common. Knowledge of how trends and factors associated with medical practice change over time adds to our understanding of medical practices and their development. The non-experimental methods used in the study to investigate changes in medical practice over time in different patient groups proved to be suitable for describing the level and distribution of treatment overall and in different patient groups.