Chemotherapy for Castration Resistant Metastatic Prostate Cancer

Abstract

Eturauhassyöpä on miesten yleisin pahanlaatuinen sairaus Suomessa, vuonna 2011 todettiin 4495 uutta tapausta. Sairastuneiden keski-ikä on 71 vuotta. Diagnoosi perustuu eturauhaskoepalan histopatologiseen tutkimukseen. Sairaus on usein hidaskulkuinen ja oireeton, mutta taudinkulku on vaihteleva ja usein nuoremmilla potilailla esiintyy aggressiivisempaa tautimuotoa. Kemiallinen ja kirurginen kastraatio on pitkään ollut levinneen eturauhassyövän hoidon kulmakivi. Kastraatio-resistentillä eturauhassyövällä (CRPC) tarkoitetaan ajan myötä hormonihoidolle reagoimattomaksi muuttunutta sairautta. Useimmilla levinnyttä eturauhasyöpää sairastavista potilaista esiintyy luustoetäpesäkkeitä, sen sijaan sisäelin l. viskeraalimetastasointi on harvinaisempaa ja liittyy huonompaan ennusteeseen. Tutkimuksen tarkoitus oli tutkia solunsalpaajahoidon turvallisuutta ja tehoa CRPC:n hoidossa tavoitteena kehittää paremmin siedetty ja tehokkaampi hoitomuoto. Tarkempina tavoitteina oli arvioida ifosfamidi –hoidon palliatiivista tehoa ja potentiaalista toksisuutta (I), dosetakselin farmakokinetiikkaa yhdistettynä ifosfamidiin (II), dosetakseli-ifosfamidi –yhdistelmähoidon tehoa ja turvallisuutta (III) sekä dosetakseli –hoidon uuden annostelutavan turvallisuutta verrattuna standardi annostelutapaan. Tutkimuksessa hoidettiin 229 levinnyttä kastraatio-resistenttiä eturauhassyöpää sairastavaa potilasta osatöissä I-IV. Tutkimuksessa I potilaat satunnaistettiin saamaan joko 24 tunnin ifosfamidi –infuusio tai 4 vrk:n ifosfamidi –infuusio kolmen viikon välein. 30 potilaan aineistossa molemmat tutkimushaarat osoittautuivat turvallisiksi ja hoitovaste saavutettiin 30 % potilaista. Tutkimuksessa II ifosfamidi yhdistettiin dosetakselihoitoon lääkeaineiden farmakokinetiikan ja yhdistelmähoidon potentiaalisen toksiuuden tutkimiseksi 10 potilaan hoidossa. Ifosfamidi ei vaikuttanut dosetakselin puhdistumaan. Tutkimuksessa III dosetakselin ja ifosfamidin yhdistelmähoito annettiin 31 potilaalle annoseskalaatiotutkimuksessa, jota jatkettiin faasi II tutkimuksen muodossa yhdistelmähoidon tehon ja turvallisuuden arvioimiseksi. Ifosfamidin lisäämisen standardi dosetakselihoitoon ei todettu tuovan merkittävää lisähyötyä. Tutkimuksessa IV potilaat satunnaistettiin saamaan joko 75 mg/m2 dosetakselia kolme viikon välein tai 50 mg/m2 dosetakselia kahden viikon välein identtisellä kumulatiivisella annoksella. 158 potilaan turvallisuus analyysi osoitti, että kahden viikon välein annosteltava dosetakselihoito oli paremmin siedetty. Tutkimuksen tavoitteena on ollut turvallinen ja tehokas solunsalpaajahoito. Tutkimustulokset ovat vaikuttaneet hoitokäytäntöihin ja edesauttaneet yksilöllisemmän hoidonvalinnan kehittymistä levinnyttä kastraatio-resistenttiä eturauhassyöpää sairastavien potilaiden hoidossa.

Prostate cancer is the most common malignancy in males in Western Europe, with 4495 new cases and 882 deaths in Finland in 2011. The mean age at the time of diagnosis in Finland is 71 years. The diagnosis of prostate cancer is based on histopathological examination of prostate tissue obtained by transrectal ultrasound-guided multiple core needle biopsies. While the disease is often slow and indolent in nature, it may present in an aggressive form associated with rapid progression and younger age of onset. Chemical or surgical castration has been the cornerstone of metastatic prostate cancer therapy for decades. However, the condition becomes resistant to hormonal therapy and is progressive despite castration levels of testosterone, being thus currently referred to as castration-resistant prostate cancer (CRPC). The term used in the literature previously was hormone-refractory prostate cancer (HRPC). Most patients with metastatic CRPC present with osseous sclerotic metastasis. Visceral disease was previously considered uncommon and has been associated with neuroendocrine phenotypes and poor outcome. Many chemotherapeutic agents have been studied in CRPC, with modest benefit. The present purpose was therefore to investigate the efficacy and tolerability of chemotherapy in patients with CRPC. Specific aims were to evaluate the palliative efficacy and potential toxicity of ifosfamide chemotherapy (I), the pharmacokinetics of docetaxel combined with ifosfamide (II), the safety and efficacy of docetaxel-ifosfamide combination therapy (III) and the safety of biweekly dosing with docetaxel compared to the standard three-weekly regimen (IV). The study population comprised of 229 patients with castration-resistant metastatic prostate cancer included in the prospective phase I-III trials. In study I 30 patients were randomized to receive a total of six chemotherapy cycles of ifosfamide on two alternative infusion schedules. The treatment was well tolerated with no severe grade 3-4 toxicities observed in either of the treatment arms. Antitumor response was reported as PSA response in 30 % of the patients. In Study II ifosfamide was combined with docetaxel in a sequential manner, the sequence of chemotherapy agents being reversed in the second cycle. All 10 patients involved received identical treatment. The purpose of this phase I study was to evaluate the antitumor activity, potential toxicity and pharmacokinetics of docetaxel combined with ifosfamide. The clearance of docetaxel was not modified by co-administration of ifosfamide. In study III a total of 31 patients received 40-60 mg/m2 docetaxel followed by ifosfamide 3.0 g/m2 with mesna for a maximal duration of six chemotherapy cycles. This was a non-randomized phase I dose escalation study which was continued as a phase II study. We conclude that there is no significant additional benefit in adding ifosfamide for patients who tolerate standard docetaxel chemotherapy. In study IV patients were centrally randomized to receive 75 mg/m2 docetaxel every three weeks or 50 mg/m2 docetaxel every two weeks with an identical cumulative dose of docetaxel. The study reported the pre-planned safety analysis of the first 158 patients. The treatment duration, the number of patients receiving the study drug for at least six months and the number of serious adverse events favoured the investigational biweekly treatment arm. Throughout the study our aim was to develop a better tolerated and efficacious treatment for CRPC.