Torsion of the Spermatic Cord in Childhood and Adolescence
Mäkelä, Eija (2014)
Mäkelä, Eija
Tampere University Press
2014
Lastenkirurgia - Paediatric Surgery
Lääketieteen yksikkö - School of Medicine
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Väitöspäivä
2014-04-25
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:ISBN:978-951-44-9406-2
https://urn.fi/URN:ISBN:978-951-44-9406-2
Tiivistelmä
Tavoitteet
Väitöskirjatyön tavoitteena oli tutkia kiveksen kiertymää ja verrata sen esiintymistä, oireita, niiden kestoa sekä kliinisiä löydöksiä muihin äkillistä kiveskipua aiheuttaviin tauteihin lapsuus- ja nuoruusiässä. Toisena tavoitteena oli pyrkiä kehittämään taudin diagnostiikkaa. Varjoainetehosteisen ja diffuusio painotteisen magneettitutkimuksen (MRI) soveltuvuutta akuutin kivesiskemian havaitsemiseen tutkittiin eläinkokein ja potilastyössä.
Aineisto ja menetelmät
Potilasaineisto kerättiin Lasten ja Nuorten Sairaalasta Helsingistä ja siihen kuului 388 peräkkäistä alle 17-vuotiasta potilasta, jotka oli hoidettu 1977-1995. Näistä 91 oli alle yksivuotiaita. Tuolloin kaikki potilaat, joilla todettiin äkillisesti kipeytynyt kives, leikattiin. Sairaskertomuksista etsittiin tiedot potilaan iästä, oireista ja niiden kestosta sekä löydöksistä ennen leikkausta. Alle yksivuotiaita tarkasteltiin myös omana ryhmänään.
MRI tutkimukset toteutettiin Tampereen yliopistossa ensiksi Sprague-Dawley rotilla, jolle tehtiin kokeellinen kiveksen kiertymä anestesiassa leikkauksella. Toista kivestä käytettiin verrokkina. Kivestä kierrettiin 360 tai 720 astetta ja nukutettuna tunti leikkauksen jälkeen rottien kivekset kuvattiin 1.5 Teslan MRI laitteella dynaamisesti varjoainetehosteisena. Diffuusio MRI kuvista määritettiin tutkimuksen kohde, ROI (region of interest), kierretystä kiveksestä ja terveestä viereisestä vertailukiveksestä. MRI kuvista havainnollistettiin varjoaineen kertyminen siten että, ROI-arvoista muodostettiin käyrä ajan funktiona. Käyrien jyrkkyys kuvasi varjoaineen kertymistä ja sitä voitiin mitata ja vertailla.
Rotilla kokeellisesti testattu dynaaminen varjoainetehosteinen MRI ja diffuusio MRI tutkimus sovellettiin potilaskäyttöön prospektiivisessa tutkimuksessa, joka toteutettiin TAYS:ssa 2001-2005. Pilottitutkimukseen saatiin mukaan ensiavusta 17 poikaa ja nuorta miestä, joilla oli äkillisesti kipeytynyt kives. Potilaat tutkittiin normaalin hoitokäytännön mukaisesti kirurgin toimesta, laboratoriokokein ja doppler ultraäänitutkimuksella ennen MRI tutkimusta. MRI ei saanut pitkittää leikkaukseen pääsyä. Yhdeksän potilasta hoidettiin leikkaamalla, koska kiveksen kiertymää ei voitu poissulkea kliinisen tai ultraääni arvion perusteella.
Tulokset
Helsingissä leikatut akuutit kiveskipuiset potilaat jakautuivat seuraaviin diagnoosiryhmiin: 100 (26%) kiveksen kiertymää, 174 (45%) kiveslisäkkeen kiertymää, 38 (10%) lisäkivestulehdusta, 32 (8%) kureutunutta nivustyrää ja 44 (11%) muuta syytä. Kiveskiertymiä oli eniten alle yhden kuukauden ikäisillä vauvoilla ja murrosikäisillä pojilla. Lähes puolet pojista, joilla oli kiveslisäkkeen kiertymä, oli 9-12 vuoden ikäisiä (mediaani 11). Kipuoire yli yksivuotiailla todettiin 88%:lla kiveskiertymä potilaista, 94%:lla kiveslisäkkeen kiertymä potilaista ja 74%:lla lisäkivestulehdus potilaista. Turvotusta todettiin 44%:lla, 39%:lla ja 50%:lla vastaavasti. Lisäkivestulehdus potilailla todettiin punoitusta 37%:lla ja kuumetta 16%:lla. Kiveslisäkkeen kiertymä potilailla todettiin punoitusta 32%:lla ja spesifinen löydös ”blue dot sign” todettiin 17:llä (10%) pojalla. Alle yksivuotiaiden kiveskiertymäpotilaiden tyypillinen löydös oli tumma tai kova kives (91%:lla).
Kolmella neljäsosalla potilaista, jotka leikattiin kuuden tunnin kuluessa oireiden alusta, löydettiin kiveksen kiertymä. Jos kiveksen kiertymä saatiin purettua leikkauksessa alle kuuden tunnin oireiden alusta, kives aina säästyi. Kuuden ja 12 tunnin välillä puolet kiveksistä voitiin säästää. 12 tunnin jälkeen vain 4% kiveksistä toipui. Kaikkiaan 48%:ssa leikatuista kiertyneistä kiveksistä verenkierto palautui, mutta alle yksivuotiaiden kiveksistä vain 11,4% säästyi.
Kokeellisessa eläintyössä todettiin selkeä ero ROI-käyrien kulmakertoimissa. Kun kiveskiertymä oli 360 astetta, maksimaalinen jyrkkyys oli 0.072%/s ja terveellä verrokkipuolella 0.47% (p<0.001). Vastaavasti 720:een kiertymä ryhmässä luvut olivat 0.046%/s ja 0.37%/s. Molemmissa ryhmissä todettiin myös jonkin verran alentuneet arvot diffuusiokuvauksissa verrattuna terveeseen puoleen.
Prospektiivisessa potilastyössä MRI tutkimuksessa voitiin osoittaa nousevat ROI-käyrät kaikissa terveissä kiveksissä, kun taas kiertyneiden kivesten ROI-arvot pysyivät matalana kertoen hypoperfuusiosta. Kiveslisäkkeen kiertymä ja lisäkivestulehdus aiheuttivat normaalisti tai voimakkaammin nousevat perfuusiokäyrät terveen kiveksen ROI-alueen arvoihin verrattuna.
Yhteenveto
Äkillisen kiveskivun kliiniset löydökset ovat hyvin samantapaiset eri tautiryhmissä, eikä niiden perusteella pelkästään voi tehdä leikkauspäätöstä tai jättää leikkaamatta. Kiveksen kiertymän aiheuttama kipu näyttää kuitenkin tuovan potilaat nopeammin ensiapuun kuin muiden tautiryhmien aiheuttamat oireet. Jos oireiden alusta on kulunut alle kuusi tuntia, tulee kivespussi eksploroida nopeasti. Oireiden pitkittyessä kiveskiertymän diagnostikkaa vaikeutuu ja tuolloin tarvitaan luotettavia apuvälineitä arvioimaan kiveksen verenkiertoa. Tutkimuksemme osoitti, että kiveksen kiertymän aiheuttama hypoperfuusio voidaan myös todentaa ja mitata dynaamisella CE MRI tutkimuksella. Yhdistettynä DW MRI löydöksiin, magneettitutkimusta voidaan käyttää apuvälineenä äkillisten kiveskipuisten potilaiden leikkausarviossa.
Väitöskirjatyön tavoitteena oli tutkia kiveksen kiertymää ja verrata sen esiintymistä, oireita, niiden kestoa sekä kliinisiä löydöksiä muihin äkillistä kiveskipua aiheuttaviin tauteihin lapsuus- ja nuoruusiässä. Toisena tavoitteena oli pyrkiä kehittämään taudin diagnostiikkaa. Varjoainetehosteisen ja diffuusio painotteisen magneettitutkimuksen (MRI) soveltuvuutta akuutin kivesiskemian havaitsemiseen tutkittiin eläinkokein ja potilastyössä.
Aineisto ja menetelmät
Potilasaineisto kerättiin Lasten ja Nuorten Sairaalasta Helsingistä ja siihen kuului 388 peräkkäistä alle 17-vuotiasta potilasta, jotka oli hoidettu 1977-1995. Näistä 91 oli alle yksivuotiaita. Tuolloin kaikki potilaat, joilla todettiin äkillisesti kipeytynyt kives, leikattiin. Sairaskertomuksista etsittiin tiedot potilaan iästä, oireista ja niiden kestosta sekä löydöksistä ennen leikkausta. Alle yksivuotiaita tarkasteltiin myös omana ryhmänään.
MRI tutkimukset toteutettiin Tampereen yliopistossa ensiksi Sprague-Dawley rotilla, jolle tehtiin kokeellinen kiveksen kiertymä anestesiassa leikkauksella. Toista kivestä käytettiin verrokkina. Kivestä kierrettiin 360 tai 720 astetta ja nukutettuna tunti leikkauksen jälkeen rottien kivekset kuvattiin 1.5 Teslan MRI laitteella dynaamisesti varjoainetehosteisena. Diffuusio MRI kuvista määritettiin tutkimuksen kohde, ROI (region of interest), kierretystä kiveksestä ja terveestä viereisestä vertailukiveksestä. MRI kuvista havainnollistettiin varjoaineen kertyminen siten että, ROI-arvoista muodostettiin käyrä ajan funktiona. Käyrien jyrkkyys kuvasi varjoaineen kertymistä ja sitä voitiin mitata ja vertailla.
Rotilla kokeellisesti testattu dynaaminen varjoainetehosteinen MRI ja diffuusio MRI tutkimus sovellettiin potilaskäyttöön prospektiivisessa tutkimuksessa, joka toteutettiin TAYS:ssa 2001-2005. Pilottitutkimukseen saatiin mukaan ensiavusta 17 poikaa ja nuorta miestä, joilla oli äkillisesti kipeytynyt kives. Potilaat tutkittiin normaalin hoitokäytännön mukaisesti kirurgin toimesta, laboratoriokokein ja doppler ultraäänitutkimuksella ennen MRI tutkimusta. MRI ei saanut pitkittää leikkaukseen pääsyä. Yhdeksän potilasta hoidettiin leikkaamalla, koska kiveksen kiertymää ei voitu poissulkea kliinisen tai ultraääni arvion perusteella.
Tulokset
Helsingissä leikatut akuutit kiveskipuiset potilaat jakautuivat seuraaviin diagnoosiryhmiin: 100 (26%) kiveksen kiertymää, 174 (45%) kiveslisäkkeen kiertymää, 38 (10%) lisäkivestulehdusta, 32 (8%) kureutunutta nivustyrää ja 44 (11%) muuta syytä. Kiveskiertymiä oli eniten alle yhden kuukauden ikäisillä vauvoilla ja murrosikäisillä pojilla. Lähes puolet pojista, joilla oli kiveslisäkkeen kiertymä, oli 9-12 vuoden ikäisiä (mediaani 11). Kipuoire yli yksivuotiailla todettiin 88%:lla kiveskiertymä potilaista, 94%:lla kiveslisäkkeen kiertymä potilaista ja 74%:lla lisäkivestulehdus potilaista. Turvotusta todettiin 44%:lla, 39%:lla ja 50%:lla vastaavasti. Lisäkivestulehdus potilailla todettiin punoitusta 37%:lla ja kuumetta 16%:lla. Kiveslisäkkeen kiertymä potilailla todettiin punoitusta 32%:lla ja spesifinen löydös ”blue dot sign” todettiin 17:llä (10%) pojalla. Alle yksivuotiaiden kiveskiertymäpotilaiden tyypillinen löydös oli tumma tai kova kives (91%:lla).
Kolmella neljäsosalla potilaista, jotka leikattiin kuuden tunnin kuluessa oireiden alusta, löydettiin kiveksen kiertymä. Jos kiveksen kiertymä saatiin purettua leikkauksessa alle kuuden tunnin oireiden alusta, kives aina säästyi. Kuuden ja 12 tunnin välillä puolet kiveksistä voitiin säästää. 12 tunnin jälkeen vain 4% kiveksistä toipui. Kaikkiaan 48%:ssa leikatuista kiertyneistä kiveksistä verenkierto palautui, mutta alle yksivuotiaiden kiveksistä vain 11,4% säästyi.
Kokeellisessa eläintyössä todettiin selkeä ero ROI-käyrien kulmakertoimissa. Kun kiveskiertymä oli 360 astetta, maksimaalinen jyrkkyys oli 0.072%/s ja terveellä verrokkipuolella 0.47% (p<0.001). Vastaavasti 720:een kiertymä ryhmässä luvut olivat 0.046%/s ja 0.37%/s. Molemmissa ryhmissä todettiin myös jonkin verran alentuneet arvot diffuusiokuvauksissa verrattuna terveeseen puoleen.
Prospektiivisessa potilastyössä MRI tutkimuksessa voitiin osoittaa nousevat ROI-käyrät kaikissa terveissä kiveksissä, kun taas kiertyneiden kivesten ROI-arvot pysyivät matalana kertoen hypoperfuusiosta. Kiveslisäkkeen kiertymä ja lisäkivestulehdus aiheuttivat normaalisti tai voimakkaammin nousevat perfuusiokäyrät terveen kiveksen ROI-alueen arvoihin verrattuna.
Yhteenveto
Äkillisen kiveskivun kliiniset löydökset ovat hyvin samantapaiset eri tautiryhmissä, eikä niiden perusteella pelkästään voi tehdä leikkauspäätöstä tai jättää leikkaamatta. Kiveksen kiertymän aiheuttama kipu näyttää kuitenkin tuovan potilaat nopeammin ensiapuun kuin muiden tautiryhmien aiheuttamat oireet. Jos oireiden alusta on kulunut alle kuusi tuntia, tulee kivespussi eksploroida nopeasti. Oireiden pitkittyessä kiveskiertymän diagnostikkaa vaikeutuu ja tuolloin tarvitaan luotettavia apuvälineitä arvioimaan kiveksen verenkiertoa. Tutkimuksemme osoitti, että kiveksen kiertymän aiheuttama hypoperfuusio voidaan myös todentaa ja mitata dynaamisella CE MRI tutkimuksella. Yhdistettynä DW MRI löydöksiin, magneettitutkimusta voidaan käyttää apuvälineenä äkillisten kiveskipuisten potilaiden leikkausarviossa.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [4944]