Audit techniques in mental health. Practitioners’ responses to electronic health records and service purchasing agreements

Abstract

Väitöskirja on laadullinen tutkimus mielenterveysalan työntekijöiden suhtautumisesta uuteen julkisjohtamiseen (new public management). Uusi julkisjohtaminen on tuottanut monimuotoisia arviointivälineitä, joista on tullut olennainen osa sosiaali- ja terveyspalveluiden ammattikäytäntöjä. Näillä välineillä ammattilaisten työstä pyritään tekemään arviointikelpoista eli mahdollisimman seurattavaa ja mitattavaa toimintaa. Tutkin väitöskirjassa seuraavanlaisia suomalaisiin mielenterveyspalveluihin sijoittuvia arviointivälineitä: yhtä potilastietojärjestelmää, kahta hallinnollista tietojärjestelmää sekä kunnan ja palveluntuottajan välille solmittavaa ostopalvelusopimusta. Näiden välineiden avulla määritellään työn tavoitteita, kuten asiakkuuksien ja työmuotojen kestoja, määriä ja sisältöjä, sekä seurataan niiden toteutumista. Selvitän tutkimuksessa sitä, miten arviointivälineet vaikuttavat päivittäisiin mielenterveystyön käytäntöihin ja miten työntekijät sopeuttavat työtään näiden välineiden mukanaan tuomiin muutoksiin.

Tutkimus koostuu viidestä empiirisestä tapaustutkimuksesta, jotka kaikki vastaavat yhteiseen tutkimuskysymykseen siitä, miten arviointi muovaa mielenterveystyön käytäntöjä, ja miten työntekijät siihen vastaavat ja reagoivat. Tapaustutkimukset on tehty kolmessa eri mielenterveystyön organisaatiossa, jotka sijoittuvat erikoissairaanhoidon avopalveluihin, tuettuun asumiseen ja lastenpsykiatriaan. Aineisto koostuu työntekijöiden puoli-strukturoiduista haastatteluista (N=23), tiimipalavereista (N=21) ja organisaatioiden hallinnollisista asiakirjoista (N=24). Tutkitut työntekijät edustavat eri ammattiryhmiä: sosiaalityöntekijöitä, psykologeja, psykiatreja, erikoistuvia lääkäreitä, psykiatrisia sairaanhoitajia, lähihoitajia, päihdetyöntekijöitä ja hallinnollista henkilökuntaa. Asiakirja-aineisto koostuu arviointivälineiden tuottamista tai niitä käsittelevistä dokumenteista. Alustava aineiston analyysi tehtiin kuvailevalla koodauksella (descriptive coding), jossa poimittiin kaikki aineistossa esiintyvät arviointia käsittelevät kohdat. Tätä vaihetta seurasi tulkinnallinen koodaus (interpretive coding), jossa ryhmiteltiin ja tulkittiin koodeja hallinnan analytiikan kehyksessä. Tämä kehys tarjosi analyysiin näkökulman arviointivälineistä tekniikoina (audit techniques), jotka ohjaavat ammattilaisten toimintaa ja samalla välittävät uuden julkisjohtamisen periaatteita arkisiin käytäntöihin.

Tutkimuksen tulokset ovat kaksitahoisia. Ensinnäkin kaikki viisi alkuperäistä artikkelia osoittavat sen, että arviointi vahvistaa tiettyjä mielenterveystyön käytäntöjä ja samalla estää toisenlaisia työtapoja. Artikkelit toimivat tapaustutkimuksina (case studies), joista kukin tuo esiin joko yhden tai useamman arviointitekniikan eri konteksteissa, ja raportoi kullekin tapaukselle ominaisia arvioinnin vaikutuksia. Toiseksi väitöskirjan yhteenveto-osio sisältää tapaustutkimusten synteesin, joka syventää ymmärrystä arvioinnin mikrotason vaikutuksista nostamalla esiin työntekijöiden toimijuuden – sen, kuinka he itse sopeuttavat työtään arvioinnin vaatimuksiin. Synteesin tuloksina esitetään kolme erilaista tapaa, joilla ammattilaiset suhtautuvat arviointiin. Ensimmäinen tapa on arvioinnin noudattaminen, joka ilmenee koodien ohjaamana käytäntöjen tehostamisena ja tehokkuusretoriikan hyödyntämisenä ammatillisessa puheessa. Toinen tapa suhtautua arviointiin on arvioinnin vastustus, joka ilmenee hienovaraisena vastarintana sekä perinteisten dokumentointi- ja kommunikointikeinojen hyödyntämisenä arviointitekniikoiden rinnalla tai niiden sijaan. Kolmas tapa on strateginen suhtautuminen arviointiin, jossa ammattilaiset tasapainottelevat asiakastyön ja arvioinnin vaatimusten välillä, ja arviointia noudatetaan tai vastustetaan tilannekohtaisesti. Jokainen näistä kolmesta suhtautumistavasta heijastaa työntekijöiden erilaisia kokemuksia arvioinnista: noudattamalla arviointia työntekijät kokevat sen rautahäkkinä (iron cage), vastustaessaan arviointia he kokevat sen ammatillisen harkinnan mahdollistajana (discretionary space) ja suhtautumalla arviointiin strategisesti he kokevat sen epävarmuuden tilana (state of flux), joka kaipaa jatkuvaa tasapainottelua.

Erittelemällä sekä arvioinnin vaikutuksia käytännöille että ammattilaisten suhtautumistapoja arviointiin tutkimus tuottaa uutta laadullista tietoa uuden julkisjohtamisen toimeenpanosta sosiaali- ja terveyspalveluissa. Arviointitekniikoilla on perinpohjaisia ja kauaskantoisia seurauksia ammattikäytännöille. Näin ollen arviointitekniikat ovat paljon muutakin kuin teknisiä välineitä, joiden avulla seurataan ennalta määrättyjen tavoitteiden toteutumista ja tallennetaan työn sisältöjä. Työntekijöiden vaihteleva suhtautuminen arviointiin osoittaa sen, että arvioinnin toteutuminen käytännössä ei niinkään riipu arvioinnin virallisista tavoitteista, vaan arvioinnin kohteena olevien yksittäisten ammattilaisten valinnoista.

This doctoral thesis presents qualitative research on practitioners’ responses to new public management (NPM) forms of governance in mental health. NPM has led to the creation of complex audit systems that form an essential part of professional practice in social and health care. In the context of Finnish mental health services, the research investigates four local audit instruments that practitioners deal with in their routine work: three electronic health records (one patient record and two administrative records), and an outsourcing contract between a municipality and a service provider (Service Purchasing Agreement). This research aims to explore the ways in which practitioners adapt their practice according to these instruments, and the relation between the changes brought by audit and mental health professionals.

The research is the result of five separate and empirical case studies, all corresponding to a common research problem of how audit reshapes mental health practice and, consequently, how practitioners respond to it. The studies were conducted in three mental health sites situated in specialised outpatient care, supported housing and child psychiatry. The data were collected through practitioners’ semi-structured interviews (N=23) and team meetings (N=21). The practitioners studied represent various occupational groups: social workers, psychologists, doctors, psychiatrists, psychiatric nurses, practical nurses, substance abuse workers and administrative personnel. Furthermore, administrative documents (N=24) related to auditing procedures were collected from the sites. Initial data analysis was performed through descriptive coding, in which references to auditing were identified. This was followed by interpretive coding in which the codes were further narrowed and interpreted in the conceptual framework provided by the tradition of analytics of government. Within the frame of this tradition, audit instruments were identified as audit techniques due to their ability to employ various governing techniques which mediate the tents of new public management into everyday practice.

The findings of the research are twofold. Each original article shows how audit reinforces particular styles of mental health practice, and inhibits others. The articles function as case studies, illustrating in particular the micro-level impact of audit techniques on practice. Building on these effects, the summary section of this dissertation presents a synthesis of case studies by further studying practitioners’ responses to audit. The first response is adherence to audit, manifesting as code–led rationalisation of practice and deployment of effectiveness rhetoric in professional talk. The second response is resistance towards audit, which takes the form of subtle opposition and the substitution of audit by other means of recording. Finally, the third response to audit consists of a changing mixture of adherence and resistance. This response is displayed as a strategic use of audit techniques that attempts to consolidate audit problems and professional logic. Each response has a distinct function for practice and characterises the different reported experiences of audit: it is conceived by practitioners as either an iron cage, a discretionary space or a state of flux, respectively.

By making visible the impact of and professional responses to audit techniques, the research contributes to qualitative knowledge on the consequences of the implementation of NPM in human services. Far from being only technical procedures with exclusively anticipated goals, local audit instruments affect the core of professional mental health practice in complex ways. By doing so, audit incites a wide range of distinct responses from practitioners. This means that the final realisation of audit in practice depends upon practitioners’ choices as they redefine NPM policies on their own terms, rather than the official aims of auditing.