LÄÄKITYSPOIKKEAMARAPORTIT OSANA TURVALLISUUSKULTTUURIA HOITOTYÖN LÄHIESIMIESTEN KUVAAMINA
GUSTAVSSON-NIEMELÄ, EVA (2011)
2011
Hoitotiede - Nursing Science
Terveystieteiden yksikkö - School of Health Sciences
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Hyväksymispäivämäärä
2011-08-31
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/urn:nbn:fi:uta-1-21754
https://urn.fi/urn:nbn:fi:uta-1-21754
Tiivistelmä
Lääkityspoikkeamiin liittyvien vaaratapahtumien ehkäiseminen edellyttää turvallisen lääkehoidon hallintaa. Lääkityspoikkeamaraportointi on terveydenhuollon toimintayksiköiden seuranta- ja palautejärjestelmä, jossa lääkityspoikkeamien tuottama tieto palvelee yksikköjen toiminnan kehittämistä, potilasturvallisuutta ja turvalliskulttuuria, ollen samalla myös apuväline poikkeamista oppimiseen ja niiden hallintaan.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata lääkityspoikkeamaraportointia osana turvallisuuskulttuuria hoitotyön lähiesimiesten, osastonhoitajien ja apulaisosastonhoitajien, kuvaamina. Tutkimus toteutettiin avointa kyselylomaketta käyttäen ja aineistoa kerättiin yhden sairaanhoitopiirin sairaanhoitoalueen tulosyksikön lähiesimiehiltä. Tutkimus oli lähestymistavaltaan laadullinen ja aineistoa kerättiin heinäkuun 2010 ja marraskuun 2010 välisenä aikana. Tutkimuksen tiedonantajina toimi kaikkiaan 17 hoitotyön lähiesimiestä. Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä.
Lääkityspoikkeamien raportoinnin toteutumisessa tunnistettiin erilaisia kehitysvaiheita ja raportointiaktiivisuus sekä poikkeamiin kohdistuva asenneilmapiiri vaihtelivat eri osastojen välillä. Lääkityspoikkeamien raportointiin vaikuttivat esimiehen antama motivaatio ja ilmoituksia tehtiin enemmän jos niiden tekoon löytyi aikaa ja voimia. Esimiehet kertoivat saavansa tietoa poikkeamista mutta myös epäilivät, ettei tieto tapahtumista kulje aina heille asti.
Raportoinnin koettiin vähentävän lääkityspoikkeamatapahtumia ja lisäävän poikkeamien positiivisia seuraamuksia kiinnittämällä huomiota potilasturvallisuuteen ja sen edistämiseen. Poikkeamien raportoinnilla tuotettiin tietoa lääkehoitoprosessin heikkouksista, opittiin tapahtumista sekä kehitettiin toimintatapoja lääkityspoikkeamien ennaltaehkäisemiseksi. Raporteista tuotettua tietoa käytettiin perusteluina toiminnan muutokselle ja raportointiin perustuvia muutoksia oli myös tehty.
Turvallisuuskulttuurin vahvistaminen on edellytys potilasturvallisuuden vahvistamiselle. Tämän tutkimuksen tuloksena muodostui ymmärrys siitä, millaisia lääkityspoikkeamien raportointikäytäntöjä osastoilla toteutetaan ja kuinka raportointitoiminnalla on voitu edistää osastojen turvallisuuskulttuuria. Saatuja tuloksia voidaan hyödyntää raportointitoiminnan parantamiseen tähtäävässä kehittämistyössä. Tulevaisuudessa tutkimuksen tulisi kohdistua tarkastelemaan sitä, miten lääkityspoikkeamista saatuja tietoja voitaisiin hyödyntää lääkehoitoprosessiin liittyvien rakenteellisten heikkouksien ja käytännön toimintatapojen parantamiseen.
Asiasanat: lääkityspoikkeamaraportointi, turvallisuuskulttuuri, hoitotyön lähiesimies
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata lääkityspoikkeamaraportointia osana turvallisuuskulttuuria hoitotyön lähiesimiesten, osastonhoitajien ja apulaisosastonhoitajien, kuvaamina. Tutkimus toteutettiin avointa kyselylomaketta käyttäen ja aineistoa kerättiin yhden sairaanhoitopiirin sairaanhoitoalueen tulosyksikön lähiesimiehiltä. Tutkimus oli lähestymistavaltaan laadullinen ja aineistoa kerättiin heinäkuun 2010 ja marraskuun 2010 välisenä aikana. Tutkimuksen tiedonantajina toimi kaikkiaan 17 hoitotyön lähiesimiestä. Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä.
Lääkityspoikkeamien raportoinnin toteutumisessa tunnistettiin erilaisia kehitysvaiheita ja raportointiaktiivisuus sekä poikkeamiin kohdistuva asenneilmapiiri vaihtelivat eri osastojen välillä. Lääkityspoikkeamien raportointiin vaikuttivat esimiehen antama motivaatio ja ilmoituksia tehtiin enemmän jos niiden tekoon löytyi aikaa ja voimia. Esimiehet kertoivat saavansa tietoa poikkeamista mutta myös epäilivät, ettei tieto tapahtumista kulje aina heille asti.
Raportoinnin koettiin vähentävän lääkityspoikkeamatapahtumia ja lisäävän poikkeamien positiivisia seuraamuksia kiinnittämällä huomiota potilasturvallisuuteen ja sen edistämiseen. Poikkeamien raportoinnilla tuotettiin tietoa lääkehoitoprosessin heikkouksista, opittiin tapahtumista sekä kehitettiin toimintatapoja lääkityspoikkeamien ennaltaehkäisemiseksi. Raporteista tuotettua tietoa käytettiin perusteluina toiminnan muutokselle ja raportointiin perustuvia muutoksia oli myös tehty.
Turvallisuuskulttuurin vahvistaminen on edellytys potilasturvallisuuden vahvistamiselle. Tämän tutkimuksen tuloksena muodostui ymmärrys siitä, millaisia lääkityspoikkeamien raportointikäytäntöjä osastoilla toteutetaan ja kuinka raportointitoiminnalla on voitu edistää osastojen turvallisuuskulttuuria. Saatuja tuloksia voidaan hyödyntää raportointitoiminnan parantamiseen tähtäävässä kehittämistyössä. Tulevaisuudessa tutkimuksen tulisi kohdistua tarkastelemaan sitä, miten lääkityspoikkeamista saatuja tietoja voitaisiin hyödyntää lääkehoitoprosessiin liittyvien rakenteellisten heikkouksien ja käytännön toimintatapojen parantamiseen.
Asiasanat: lääkityspoikkeamaraportointi, turvallisuuskulttuuri, hoitotyön lähiesimies