Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportoinnista saatava tieto osana potilasturvallisuuden kehittämistä
KUISMA, PÄIVI (2010)
KUISMA, PÄIVI
2010
Hoitotiede - Nursing Science
Lääketieteellinen tiedekunta - Faculty of Medicine
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Hyväksymispäivämäärä
2010-11-11
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/urn:nbn:fi:uta-1-20997
https://urn.fi/urn:nbn:fi:uta-1-20997
Tiivistelmä
Viimeisten vuosien aikana kansainvälinen kiinnostus potilasturvallisuutta kohtaan on kasvanut voimakkaasti. Potilasturvallisuus nähdään yhä enemmän osana hoidon laatua. Tutkimusten mukaan joka kymmenenteen hoitojaksoon liittyy vaaratapahtuma ja näistä 2 % aiheuttaa potilaalle vakavan haitan. Potilasturvallisuuden lisääminen parantaa hoidon laatua sekä vähentää kokonaiskustannuksia ja potilaan kärsimyksiä. Potilasturvallisuuden tulee olla osa organisaation riskienhallintaa.
Tutkielman aineisto koostuu yhden organisaation vaaratapahtumailmoitusten (N=1688) määrällisestä ja laadullisesta analysoinnista. Määrällistä aineistoa kuvattiin frekvenssien, prosenttiosuuksien ja ristiintaulukoinnin avulla. Tarkoituksena oli kuvata organisaation eri toimialueilla (erikoissairaanhoito, laitoshoito ja vanhainkotihoito) tapahtuneita vaaratapahtumia, tuoden esiin yleisimmät tapahtumatyypit, niiden syntymiseen vaikuttaneet taustatekijät sekä vaaratapahtumien seuraukset ja vaikutukset sekä potilaille, että yksiköille. Vaaratapahtuman estämiseksi suunniteltuja toimenpide-ehdotuksia analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysilla. Tavoitteena oli tuoda esiin kohteena olevan organisaation keskeisimmät potilasturvallisuuden kehittämisen osa-alueet.
Tulosten mukaan eri ammattiryhmien ilmoitusaktiivisuus vaihteli suuresti. Toimialueittain tarkasteltuna oli havaittavissa selkeät eroavaisuudet vaaratapahtumatyyppien esiintyvyydessä, ilmoitettujen vaaratapahtumien luonteen jakautumisessa, vaaratapahtumien jakautumisessa viikonpäivien ja vuorokaudenajan sekä tapahtumiin myötävaikuttaneiden taustatekijöiden suhteen. Yleisin käytetty toimenpide-ehdotus, jolla tapahtuman toistuminen voitaisiin estää, oli tapahtuneesta informoiminen.
Tutkimuksen tulosten mukaan kohteena olevassa organisaatiossa potilasturvallisuuden kehittämisen osa-alueiksi nousivat informointi, henkilökohtaiset ominaisuudet, dokumentointi ja raportointi, toimintatavat ja ohjeistus, työnjako ja yhteistyö, perehdytys ja koulutus, liikkumisen rajoittaminen ja tekninen valvonta sekä ympäristö ja johtaminen.
Vaaratapahtumien raportointi on tärkeä osa potilasturvallisuuden kehittämistä. Huomioitavaa on, että pelkkä tiedon keruu ja terveydenhuollon vaaratapahtumailmoituksia käsittely ei lisää potilasturvallisuutta. Tärkeää on analysoida vaaratapahtumia systemaattisesti sekä välittää analysoinnista saatavaa tietoa laajasti organisaation sisällä. Potilasturvallisuuden kehittäminen tuleekin nähdä osana jatkuvaa laaja-alaista hoidon laadun kehittämistä.
Avainsanat: potilasturvallisuus, vaaratapahtuma, vaaratapahtumaraportointi
Tutkielman aineisto koostuu yhden organisaation vaaratapahtumailmoitusten (N=1688) määrällisestä ja laadullisesta analysoinnista. Määrällistä aineistoa kuvattiin frekvenssien, prosenttiosuuksien ja ristiintaulukoinnin avulla. Tarkoituksena oli kuvata organisaation eri toimialueilla (erikoissairaanhoito, laitoshoito ja vanhainkotihoito) tapahtuneita vaaratapahtumia, tuoden esiin yleisimmät tapahtumatyypit, niiden syntymiseen vaikuttaneet taustatekijät sekä vaaratapahtumien seuraukset ja vaikutukset sekä potilaille, että yksiköille. Vaaratapahtuman estämiseksi suunniteltuja toimenpide-ehdotuksia analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysilla. Tavoitteena oli tuoda esiin kohteena olevan organisaation keskeisimmät potilasturvallisuuden kehittämisen osa-alueet.
Tulosten mukaan eri ammattiryhmien ilmoitusaktiivisuus vaihteli suuresti. Toimialueittain tarkasteltuna oli havaittavissa selkeät eroavaisuudet vaaratapahtumatyyppien esiintyvyydessä, ilmoitettujen vaaratapahtumien luonteen jakautumisessa, vaaratapahtumien jakautumisessa viikonpäivien ja vuorokaudenajan sekä tapahtumiin myötävaikuttaneiden taustatekijöiden suhteen. Yleisin käytetty toimenpide-ehdotus, jolla tapahtuman toistuminen voitaisiin estää, oli tapahtuneesta informoiminen.
Tutkimuksen tulosten mukaan kohteena olevassa organisaatiossa potilasturvallisuuden kehittämisen osa-alueiksi nousivat informointi, henkilökohtaiset ominaisuudet, dokumentointi ja raportointi, toimintatavat ja ohjeistus, työnjako ja yhteistyö, perehdytys ja koulutus, liikkumisen rajoittaminen ja tekninen valvonta sekä ympäristö ja johtaminen.
Vaaratapahtumien raportointi on tärkeä osa potilasturvallisuuden kehittämistä. Huomioitavaa on, että pelkkä tiedon keruu ja terveydenhuollon vaaratapahtumailmoituksia käsittely ei lisää potilasturvallisuutta. Tärkeää on analysoida vaaratapahtumia systemaattisesti sekä välittää analysoinnista saatavaa tietoa laajasti organisaation sisällä. Potilasturvallisuuden kehittäminen tuleekin nähdä osana jatkuvaa laaja-alaista hoidon laadun kehittämistä.
Avainsanat: potilasturvallisuus, vaaratapahtuma, vaaratapahtumaraportointi