Maakunnat palvelurakenteen uudistamisen toimintakenttinä – Pirkanmaan ja Etelä-Savon sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistaminen Paras-hankkeessa
REPO, TIINA (2007)
REPO, TIINA
2007
Aluetiede - Regional Studies
Kauppa- ja hallintotieteiden tiedekunta - Faculty of Economics and Administration
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Hyväksymispäivämäärä
2007-12-10
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/urn:nbn:fi:uta-1-17510
https://urn.fi/urn:nbn:fi:uta-1-17510
Tiivistelmä
Tutkielma käsittelee julkishallinnossa käynnissä olevaa kunta- ja palvelurakenneuudistusta (Paras-hanke) sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa. Tutkielmassa tarkastellaan alueellisten ominaispiirteiden vaikutusta julkisen palvelurakenteen kehittämiseen. Näkökulmana on uudistuksen aluevaiheen jälkeen taka-alalle jäänyt maakuntatason tarkastelu. Varsinaisena tarkastelukohteena on kahden maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteiden uudistaminen. Paras-hankkeen kontekstissa tarkastelu sijoittuu päätöksenteon ja täytäntöönpanon valmisteluvaiheeseen (Paras-hankkeen toinen vaihe vuosina 2006–2008).
Tutkielma tarkastelee, millaisia haasteita maakunnat kohtaavat uudistusprosessin aikana ja onko uudistuksen toteuttamiseen liittyvissä haasteissa löydettävissä eroja tapausmaakuntien välillä. Alakysymyksinä tarkastellaan puitelain vaatimusten ilmenemistä maakunnissa ja pohditaan mahdollista laajempaa koordinointitarvetta kuntavetoisessa uudistuksessa. Aineisto kerättiin haastattelemalla maakuntien liittojen ja sairaanhoitopiirien hallituksen puheenjohtajia ja jäseniä. Jokaisesta organisaatiosta haastateltiin lisäksi yksi hallintohenkilö.
Aineiston analyysin kautta päädyttiin neljään palvelurakenteiden kehittämisen haasteiden osa-alueeseen. Näiden alle voidaan sijoittaa molempien tapausten aineistojen kautta löydetyt haasteet. Osa-alueet olivat talous, yhteistyö, maakunnan jakautuminen sekä kehittäminen. Makrotasolla alueiden haasteet olivat siis varsin samantyyppisiä ja haasteet kumpuavat lähinnä maakuntien ominaispiirteistä ja ajan myötä muotoutuneesta kehityksestä. Kumpikaan maakunta ei vaikuta olevan kovin yhtenäinen kokonaisuus.
Kun haasteisiin perehdytään tarkemmin, maakuntien haasteissa on kuitenkin löydettävissä eroja. Vaikka erot yleisellä tasolla olivatkin varsin samankaltaisia, yksityiskohtaisemmassa tarkastelussa eroja löytyi. Mikrotasolle siirryttäessä erot liittyivät erityisesti haasteiden laajuuteen. Maakunnissa on pääosin samat haasteet, mutta niiden mittakaava on Etelä-Savossa hyvin paljon haastavampi. Aluepolitiikan kannalta asetelma kertoo uudistamisen toimenpiteiden aluekohtaisen suunnittelun mahdollisesta tarpeesta.
Maakuntien ominaispiirteistä johtuvien haasteiden lisäksi voidaan erottaa uudistukseen liittyvät prosessihaasteet. Uudistuksen käytännön prosesseissa esiintyi huomattavaa samankaltaisuutta, sillä suurimmaksi haasteeksi muotoutuivat yhteistyö ja asenteet. Koska uudistamisen prosesseihin liittyvät haasteet olivat samanlaisia, tulosten perusteella voidaan tulkita, ettei esimerkiksi maakunnan yleisellä taloudellisella tilanteella ole juuri vaikutusta yhteistyökäytäntöihin. Hyvä taloudellinen tilanne tai paremmat toiminnalliset lähtökohdat eivät myöskään näytä lisäävän maakunnan sisäistä yhtenäisyyttä, vaan molemmat maakunnat ovat sisäisesti jakautuneita ja niissä ilmenee sisäistä alueiden välistä kilpailua. Talous nähtiin kuitenkin molemmissa tapausmaakunnissa pääosin uudistuksen perimmäiseksi syyksi, jonka lisäksi heikko taloudellinen tilanne näyttää kärjistävän myös muita uudistuk-seen liittyviä haasteita (ominaispiirteitä ja prosessihaasteita).
Kokoavasti voidaan siis sanoa, että uudistuksen käytännöissä rakenteellisia seikkoja enemmän uudistuksen haasteissa painottuvat yleiset muutosprosesseihin liittyvät ongelmat. Maakuntien sisäiset toiminnalliset ja maantieteelliset rakenteet vaikuttavat kuitenkin taustalla ja luovat haasteisiin lisämomenttia. Haasteet ovat lisäksi pitkälti yhteisriippuvia, joten suoraan hierarkkiseen järjestykseen haasteita ei voida asettaa.
Toimijat olivat haastatteluissa vahvasti sitä mieltä, että kaikki kunnat eivät ole vielä lähteneet rohkeasti ja täysipainoisesti mukaan uudistukseen, vaan useat odottavat vielä pakottavaa hetkeä tai käskyä. Näin ollen 20 000 asukkaan raja perusterveydenhuollon järjestämiseksi nähdään erittäin hyvänä, vaikka sen toteuttamisen suhteen aiheutuukin eritasoisia haasteita. Suurempien kokonaisuuksien muodostaminen nähdään välttämättömänä, mutta yhteistyön sujuvuus estää vielä toistaiseksi tehokkaiden ja toiminnallisten kokonaisuuksien muodostamista. Hankkeen puitelaki koetaan osin liian yhtenäistävänä, sillä alueiden olosuhteet poikkeavat suuresti toisistaan jopa maakuntien sisällä. Haasteellisen osansa kokonaisuuteen tuo vielä hyvinvointivaltion murroksen ajan kehittämisajattelun muutos, joka tuo laajemmista alueellisista prosesseista lisävastuuta niihin osin tottumattomille kuntatason toimijoille.
Maakunnissa tiedostetaan myös laajemman koordinoinnin tarve. Ongelmallisten tilanteiden aikana nousee esiin jonkinasteinen kaipuu valtion tiukempiin määräyksiin, mutta näkemys jakoi vastaajia, sillä uudistuksen kuntavetoisuutta painotettiin vahvasti. Kuntavetoisuus on haastavaa, mutta toisaalta vastuusta ei haluta luopua. Etelä-Savossa maakunnan liitto ja sairaanhoitopiiri ovat lopulta ottaneet aktiivisen roolin uudistuksen avustajina.
Palvelurakenneuudistuksen maakunnalliset haasteet kulminoituvat siis lopulta vahvasti yhteistyön problematiikkaan. Uudistuksessa ilmenee myös kehittämispoliittinen ristiriita keskushallinnon ja paikallishallinnon kehittämisnäkemysten välillä. Aluetasolla perätään tarkempia suunnitelmia, joiden kautta voitaisiin huomioida alueiden mikrotason erityispiirteet. Taustalla voidaan tulkita olevan myös kuntien vahva itsehallinto- ja kuntarajakäsitys, sekä laajemmin kuntakäsitteen määrittelyn stabiilius. Näkemykset johtavat ajattelemaan kuntaa ensisijaisesti palvelutuottajana, mikä vaikeuttaa suurempien palvelukokonaisuuksien muodostamista.
Koska molemmissa maakunnissa nousi esiin laaja-alaisen kehittämisen vaikeus, on tulosten perusteella pääteltävissä, että suuri osa uudistuksen asenteiden haasteista voi hyvin johtua alhaalta ylös -kehittämiseen siirtymisen haasteista. Keskushallintojohtoiseen kehittämiseen tottuneilla toimijoilla on vaikeuksia strategisen perspektiivin sekä toiminnallisen alueen käsitteen laajentamisessa, minkä lisäksi keskushallinnon ja paikallishallinnon kehittämisen aikajänteet ovat erilaisia.
AVAINSANAT: palvelurakenneuudistus, Paras-hanke, maakunta, sosiaali- ja terveyden-huolto, toteuttaminen, uusi regionalismi, neuvoteltu järjestys, yhteistyö, kehittäminen
Tutkielma tarkastelee, millaisia haasteita maakunnat kohtaavat uudistusprosessin aikana ja onko uudistuksen toteuttamiseen liittyvissä haasteissa löydettävissä eroja tapausmaakuntien välillä. Alakysymyksinä tarkastellaan puitelain vaatimusten ilmenemistä maakunnissa ja pohditaan mahdollista laajempaa koordinointitarvetta kuntavetoisessa uudistuksessa. Aineisto kerättiin haastattelemalla maakuntien liittojen ja sairaanhoitopiirien hallituksen puheenjohtajia ja jäseniä. Jokaisesta organisaatiosta haastateltiin lisäksi yksi hallintohenkilö.
Aineiston analyysin kautta päädyttiin neljään palvelurakenteiden kehittämisen haasteiden osa-alueeseen. Näiden alle voidaan sijoittaa molempien tapausten aineistojen kautta löydetyt haasteet. Osa-alueet olivat talous, yhteistyö, maakunnan jakautuminen sekä kehittäminen. Makrotasolla alueiden haasteet olivat siis varsin samantyyppisiä ja haasteet kumpuavat lähinnä maakuntien ominaispiirteistä ja ajan myötä muotoutuneesta kehityksestä. Kumpikaan maakunta ei vaikuta olevan kovin yhtenäinen kokonaisuus.
Kun haasteisiin perehdytään tarkemmin, maakuntien haasteissa on kuitenkin löydettävissä eroja. Vaikka erot yleisellä tasolla olivatkin varsin samankaltaisia, yksityiskohtaisemmassa tarkastelussa eroja löytyi. Mikrotasolle siirryttäessä erot liittyivät erityisesti haasteiden laajuuteen. Maakunnissa on pääosin samat haasteet, mutta niiden mittakaava on Etelä-Savossa hyvin paljon haastavampi. Aluepolitiikan kannalta asetelma kertoo uudistamisen toimenpiteiden aluekohtaisen suunnittelun mahdollisesta tarpeesta.
Maakuntien ominaispiirteistä johtuvien haasteiden lisäksi voidaan erottaa uudistukseen liittyvät prosessihaasteet. Uudistuksen käytännön prosesseissa esiintyi huomattavaa samankaltaisuutta, sillä suurimmaksi haasteeksi muotoutuivat yhteistyö ja asenteet. Koska uudistamisen prosesseihin liittyvät haasteet olivat samanlaisia, tulosten perusteella voidaan tulkita, ettei esimerkiksi maakunnan yleisellä taloudellisella tilanteella ole juuri vaikutusta yhteistyökäytäntöihin. Hyvä taloudellinen tilanne tai paremmat toiminnalliset lähtökohdat eivät myöskään näytä lisäävän maakunnan sisäistä yhtenäisyyttä, vaan molemmat maakunnat ovat sisäisesti jakautuneita ja niissä ilmenee sisäistä alueiden välistä kilpailua. Talous nähtiin kuitenkin molemmissa tapausmaakunnissa pääosin uudistuksen perimmäiseksi syyksi, jonka lisäksi heikko taloudellinen tilanne näyttää kärjistävän myös muita uudistuk-seen liittyviä haasteita (ominaispiirteitä ja prosessihaasteita).
Kokoavasti voidaan siis sanoa, että uudistuksen käytännöissä rakenteellisia seikkoja enemmän uudistuksen haasteissa painottuvat yleiset muutosprosesseihin liittyvät ongelmat. Maakuntien sisäiset toiminnalliset ja maantieteelliset rakenteet vaikuttavat kuitenkin taustalla ja luovat haasteisiin lisämomenttia. Haasteet ovat lisäksi pitkälti yhteisriippuvia, joten suoraan hierarkkiseen järjestykseen haasteita ei voida asettaa.
Toimijat olivat haastatteluissa vahvasti sitä mieltä, että kaikki kunnat eivät ole vielä lähteneet rohkeasti ja täysipainoisesti mukaan uudistukseen, vaan useat odottavat vielä pakottavaa hetkeä tai käskyä. Näin ollen 20 000 asukkaan raja perusterveydenhuollon järjestämiseksi nähdään erittäin hyvänä, vaikka sen toteuttamisen suhteen aiheutuukin eritasoisia haasteita. Suurempien kokonaisuuksien muodostaminen nähdään välttämättömänä, mutta yhteistyön sujuvuus estää vielä toistaiseksi tehokkaiden ja toiminnallisten kokonaisuuksien muodostamista. Hankkeen puitelaki koetaan osin liian yhtenäistävänä, sillä alueiden olosuhteet poikkeavat suuresti toisistaan jopa maakuntien sisällä. Haasteellisen osansa kokonaisuuteen tuo vielä hyvinvointivaltion murroksen ajan kehittämisajattelun muutos, joka tuo laajemmista alueellisista prosesseista lisävastuuta niihin osin tottumattomille kuntatason toimijoille.
Maakunnissa tiedostetaan myös laajemman koordinoinnin tarve. Ongelmallisten tilanteiden aikana nousee esiin jonkinasteinen kaipuu valtion tiukempiin määräyksiin, mutta näkemys jakoi vastaajia, sillä uudistuksen kuntavetoisuutta painotettiin vahvasti. Kuntavetoisuus on haastavaa, mutta toisaalta vastuusta ei haluta luopua. Etelä-Savossa maakunnan liitto ja sairaanhoitopiiri ovat lopulta ottaneet aktiivisen roolin uudistuksen avustajina.
Palvelurakenneuudistuksen maakunnalliset haasteet kulminoituvat siis lopulta vahvasti yhteistyön problematiikkaan. Uudistuksessa ilmenee myös kehittämispoliittinen ristiriita keskushallinnon ja paikallishallinnon kehittämisnäkemysten välillä. Aluetasolla perätään tarkempia suunnitelmia, joiden kautta voitaisiin huomioida alueiden mikrotason erityispiirteet. Taustalla voidaan tulkita olevan myös kuntien vahva itsehallinto- ja kuntarajakäsitys, sekä laajemmin kuntakäsitteen määrittelyn stabiilius. Näkemykset johtavat ajattelemaan kuntaa ensisijaisesti palvelutuottajana, mikä vaikeuttaa suurempien palvelukokonaisuuksien muodostamista.
Koska molemmissa maakunnissa nousi esiin laaja-alaisen kehittämisen vaikeus, on tulosten perusteella pääteltävissä, että suuri osa uudistuksen asenteiden haasteista voi hyvin johtua alhaalta ylös -kehittämiseen siirtymisen haasteista. Keskushallintojohtoiseen kehittämiseen tottuneilla toimijoilla on vaikeuksia strategisen perspektiivin sekä toiminnallisen alueen käsitteen laajentamisessa, minkä lisäksi keskushallinnon ja paikallishallinnon kehittämisen aikajänteet ovat erilaisia.
AVAINSANAT: palvelurakenneuudistus, Paras-hanke, maakunta, sosiaali- ja terveyden-huolto, toteuttaminen, uusi regionalismi, neuvoteltu järjestys, yhteistyö, kehittäminen