Electroconvulsive Therapy in Major Depression: a clinical and genetic approach

Abstract

Psykiatrinen sähköhoito (electroconvulsive therapy, ECT) on ollut kliinisessä käytössä lähes 70 vuotta. Sähköhoidon käyttö väheni 60-luvulla lääkehoitojen kehittymisen myötä. Kautta vuosikymmenten sähköhoito on kuitenkin säilyttänyt paikkansa tehokkaana hoitomuotona etenkin vaikeassa masennuksessa. Sähköhoito tehoaa myös maniaan, skitsofrenian mielialaoireisiin ja katatoniseen tilaan. Sillä on havaittu olevan suotuisia vaikutuksia myös joidenkin kiputilojen hoidossa. Hoitoon liittyvät vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia ja sitä pidetäänkin turvallisena myös fyysisesti sairailla ja vanhuspotilailla.

Sähköhoidon vaikutusmekanismia ei vieläkään täysin tunneta. Todennäköisesti se perustuu aivojen mielialaa säätelevien välittäjäaineiden pitoisuuksien muutoksiin. Masennuslääkkeiden vaikutusmekanismi on osoittautunut osittain perinnöllisten tekijöiden säätelemäksi ja onkin esitetty, että perinnölliset tekijät saattavat vaikuttaa myös sähköhoidon hoitovasteeseen.

Tässä väitöskirjatyössä tutkittiin sähköhoidon välitöntä tehoa ja pitkäaikaisennustetta sekä hoidon sydänperäisiä haittavaikutuksia vaikeaa masennusta sairastavilla iäkkäillä potilailla. Lisäksi tutkittiin sähköhoidon tehoa masennusta sairastavien fibromyalgiapotilaiden masennuksen ja kipujen hoidossa. Tutkimuksessa selvitettiin myös yhden geenin, apolipoproteini E:n (APOE), geneettisen vaihtelun yhteyttä vaikeaa masennusta sairastavien potilaiden hoitovasteeseen.

Tutkimuksessa todettiin, että sähköhoito on tehokas hoito vaikeaa masennusta sairastavilla vanhuksilla. Vaikka hoidon välitön teho on hyvä, masennusjaksojen uusiutuminen on yleistä. Tämän vuoksi potilaiden seuranta hoitojakson jälkeen on tärkeää ja joissakin tapauksissa tulisi myös harkita jatko- tai ylläpitosähköhoitoa sairastumisen uusiutumisen ehkäisemiseksi. Hoito lisäsi sydämen rytmihäiriöitä, mutta ne olivat kliinisesti merkityksettömiä ja hoito todettiin turvalliseksi myös vanhuspotilailla. Sähköhoito on tehokas hoitomuoto myös fibromyalgiapotilaiden masennusoireissa, mutta tämän tutkimuksen perusteella sillä ei ole vaikutusta näiden potilaiden kipuoireisiin. APOE geenin geneettisellä vaihtelulla ei todettu olevan yhteyttä sähköhoidon vasteeseen vaikeassa masennuksessa.

Sähköhoito osoittautui tämänkin tutkimuksen perusteella tehokkaaksi ja turvalliseksi hoidoksi vaikeassa masennuksessa. Sitä voidaan edelleen suositella vaikean masennuksen hoidoksi, jos lääkehoidolla ei ole saatu toivottua vastetta, tai tarvitaan nopeaa hoitovastetta. Geneettisten tekijöiden vaikutuksesta sähköhoidon vasteeseen tiedetään vasta vähän. Niiden osalta tutkimusta tulisi jatkaa, jotta tulevaisuudessa voitaisiin jo etukäteen seuloa ne potilaat, jotka hyötyvät parhaiten sähköhoidosta.

Background: Electroconvulsive therapy (ECT) is the most effective treatment method in major depression. It is also effective in some other serious mental diseases, such as mania and some forms of schizophrenia, particularly with affective symptoms or catatonia. It has been reported that ECT also has benefical effects on some pain symptoms. ECT is considered to be a safe and effective treatment even in elderly patients and in somatically ill patients. It has been suggested that the response to ECT of elderly patients in major depression is even better than in younger patients. The most common side-effects of ECT are cognitive, including transient postictal confusional state and longer acting anterograde and retrograde memory dysfunction. However, the most serious complications of ECT are of a cardiovascular nature. Cardiovascular complications most often occur in elderly patients and in patients with pre-existing cardiovascular diseases. Despite the fact that ECT has been use! d over six decades its fundamental mechanism is still obscure. It may be connected to neurochemical, neuroendocrine, and neurophysiological effects. It has also been suggested that genetic factors may modulate the treatment response.

Aims: The purposes of the present series of studies were to investigate the association between the response of ECT and apolipoprotein E (APOE) gene polymorphism in major depressive disorder (MDD) (Study I). To study the acute efficacy and long-term outcome of ECT and antidepressant drug treatment (ADT) in elderly patients with MDD (Study II). To evaluate the effects of ECT on depression, pain and other physical symptoms in patients with concomitant MDD and fibromyalgia (FM) (Study III). To study if ECT induces cardiac arrhythmias in elderly patients with major depressive episode (MDE) (Study IV).

Subjects and methods: All the patients (except 10 in Study III) were hospitalized because of major depression. The study group in Study I consisted of 119 patients and 398 healthy blood donors as controls. Genomic DNA was extracted from peripheral blood leukocytes. The DNA samples were genotyped by employing the 5'exonuclease assay and fluorescent allele-specific TaqMan probes. In Study II 30 patients were treated with ECT and 21 patients with antidepressants. After discharge the patients were followed up for one year. The acute treatment effects were measured by standard depression rating scales and the relapse rate was evaluated during the follow-up. Study III consisted of 13 patients. The effects of ECT on depression, pain and other physical symptoms of FM were evaluated with standard measurements. After ECT the patients were followed up for three months. The follow-up assessments were carried out one week, one month and three months after the last ECT session. The study group in Study IV consisted of 31 patients. Automated Holter monitoring was performed for 48 hours, 24 hours before ECT and 24 hours after ECT.

Results: APOE polymorphism was not associated with the treatment response to ECT in major depression. Elderly patients with MDD had a good acute response to both ECT and ADT. Relapses were frequent in both groups; many of these occurred during the first month after discharge. ECT was effective in the treatment of the depressive symptoms of the patients with concomitant MDD and FM, but had no effect on the pain symptoms of the patients. ECT caused a significant increase in bigeminy/trigeminy and supraventricular tachycardia in elderly patients. Pre-ECT arrhythmias predicted post-ECT arrhythmias. ECT caused a high incidence of ST changes. Although arrhythmias were common, all the patients completed the ECT course.

Conclusions: APOE polymorphism may not be related to the response to ECT in MDD. In accordance with previous reports the present results indicate that ECT is an effective treatment method in elderly patients with MDD. However, relapses were common and occurred in many patients soon after completion of treatment. This emphasizes the need for a careful follow-up and in some cases even consideration of the continuation or maintenance ECT. ECT is also an effective treatment in the depression of patients with concomitant MDD and FM, but it has no effect on their pain symptoms. ECT is a safe treatment even in elderly patients with a somatic illness, although it may increase some cardiac arrhythmias. These are usually clinically inconsequential and do not prevent the course of ECT.