Rheumatoid Elbow Destruction and its Treatment with Souter-Strathclyde Arthroplasty

Abstract

Väitöskirja koostuu kuudesta osatyöstä, joista viisi on aikaisemmin julkaistu. Tutkimukset on tehty Reumasäätiön sairaalassa ja väitöskirja yhteistyössä Tampereen yliopiston kanssa.

Ensimmäinen osatyö perustui ennalta suunniteltuun seurantatutkimukseen, eli ns. Heinolan Reumarekisteriin, missä 74 reumapotilaan kyynärnivelvauriot kartoitettiin 15 vuoden sairastamisajan jälkeen. Röntgentutkimuksissa paljastui 61%:lla potilaista luurakenteiden syöpymiä ja nivelkohtaisesti laskien 51%:ssa 148 nivelestä. Jos vauriot olivat vaikea-asteisia, oli löydös useimmiten molemminpuolinen. Useimmin syöpymiä esiintyi olkaluun ulkosyrjän puoleisissa nivelpinnoissa tai niiden reunamilla ja toiseksi eniten kyynärluun puoleisessa nivelpinnassa. Jo aikaisemmin tehdyistä tutkimuksista tiedettiin, että nivelreuma alkaa erittäin harvoin kyynärnivelestä. Kuitenkin yli 10 vuoden sairastamisen jälkeen kyynärnivelen vauriot tulevat verrattain yleisiksi, kuten tämä tutkimus osoittaa. Mahdollisen leikkaushoidon oikea ajoitus on oleellisen tärkeä ja sen suunnittelua varten riittävän ajoissa suoritettu röntgentutkimus on tarpeellinen.

Toisessa osatyössä tarkasteltiin 525 kyynärtekonivelleikkauksen tuloksia. Leikkaukset suoritettiin 406 potilaalle Reumasäätiön sairaalassa 1982-1997 käyttäen Souter-tekoniveliä. Tulokset perustuivat kliiniseen seurantatutkimukseen sekä röntgenkuviin. Tutkimuksen aikana käytetyn tekonivelmallin komponenttivalikoima kehittyi ja käytännön kokemus lisääntyi huomattavasti. Kokemuksen karttuminen näkyi erityisesti uusintaleikkausta vaativien varhaiskomplikaatioiden vähentymisenä. Potilaista yli 90% oli tyytyväisiä sekä kivun lievitykseen että toiminnan paranemiseen. Tyytymättömyys liittyi miltei yksinomaan komplikaatioihin. Ongelmana tutkimuksen alkuvuosina oli erityisesti tekonivelen meneminen pois sijoiltaan. Tämä liittyi kuitenkin vain eräisiin komponentteihin ja tutkimuksen loppuvuosina sijoiltaan menoa ei esiintynyt lainkaan. Myöhemmin esiintyvistä komplikaatioista komponentin irtoaminen oli suurin ongelma, kuten muidenkin sementtikiinnitteisten tekonivelien yhteydessä. Viiden vuoden seuranta-ajalla kiinnipysyvyys oli 96% ja 10 vuoden ajalla 85%. Irtoamista esiintyi vähän yleisemmin kuin esimerkiksi hyviksi todetuissa lonkka- tai polvitekonivelmalleissa, joissa 10 vuoden seuranta-ajalla kiinnipysyvyys saattaa nousta yli 95%. Myös infektioiden määrä oli hiukan suurempi kuin lonkka- tai polvitekonivelleikkausten yhteydessä yleensä.

Kolmannessa osatyössä perusaineisto oli sama kuin toisessa, mutta tässä tutkittiin erikseen tulokset niistä kyynärtekonivelleikkauksista, joissa lähtötilanne oli erityisen vaikea pitkälle edenneen luuvaurion takia. Aineistoon valittiin 158 niveltä (134 potilasta) tutkimuksessa esitettyjen omien kriteerien pohjalta. Vauriot luokiteltiin uudella asteikolla ja niiden esiintyvyys kuvattiin. Käytettyjen erilaisten tekonivelosien osuudet poikkesivat kokonaisaineistosta ja ilmeisesti onnistuneesti, koska irtoamisprosentti oli jopa hiukan pienempi kuin kokonaisaineistossa. Viiden vuoden seurannassa 97% tekonivelistä oli pysynyt paikoillaan. Tulokseen vaikutti myös se, että suurin osa näistä leikkauksista tehtiin siinä vaiheessa, kun kokemusta oli jo kertynyt.

Neljännessä osatyössä tutkittiin murtumanhoitoa 26 potilaalla kyynärtekonivelleikkauksen yhteydessä. Näillä potilailla kyynärnivel oli jo reuman vaurioittama ennen murtumaa. Tähän tutkimukseen liittymätön aikaisempi kokemus on ollut, että erillinen murtumanhoito näissä tilanteissa on vaikeaa ja tulos usein huono. Tekonivelleikkaukseen liittyen murtuman hoitoa yritettiin eri menetelmin ja vaihtelevin tuloksin. Tietyillä menetelmillä luutuminen onnistui yleensä hyvin ja tällä kokemuksella on ollut vaikutusta myöhempään leikkauskäytäntöön. Kuitenkin niissäkin tapauksissa, missä murtuma jäi luutumatta oli tuloksena kivuton tai lähes kivuton kyynärnivel, koska proteesiin tukeutuva luinen irtokappale ei aiheuttanut ongelmia.

Viidennessä osatyössä tutkittiin 7 yleisimmin käytetyn erilaisen Souter-tekonivelkomponentin irtoamismäärät. Seuranta-aika oli vuoden 2000 loppuun asti. Tuloksissa oli melko suurta vaihtelua. Viiden vuoden seuranta-ajalla paras komponentin kiinnipysyvyys oli 100% ja huonoin 93%. Kymmenen vuoden seuranta-ajalla vastaavasti 91% ja 76%. Tulokset eivät kuitenkaan johdu pelkästään osien erilaisuudesta, vaan niihin vaikutti myös se, että eräitä osia oli saatavilla vasta yli 10 vuotta leikkaustoiminnan aloittamisen jälkeen, jolloin leikkauskokemus oli suurempi ja kiinnitys-tekniikka parempi kuin leikkaustoiminnan alkuvuosina. Lisäksi eräillä osilla on jo alunperinkin erilainen käyttötarkoitus riippuen luurakenteiden vaurioitumisasteesta. Tulokset ovat vaikuttaneet Reumasäätiön sairaalan leikkauskäytäntöön siten, että eräiden komponenttien käyttö on lopetettu kokonaan.

Kuudennessa osatyössä tutkittiin 525 kyynärtekonivelleikkauksen röntgenkuvalöydökset. Huomiota kiinnitettiin erityisesti tekonivelosien asentoon ja ns. "kirkastumalinjoihin" tekonivelen kiinnityssementin ja luun rajapinnalla. Kirkastumalinjoja esiintyy melko yleisesti kaikkien sementtikiinnitteisten tekonivelien röntgenkuvissa. Osa näistä linjoista näyttää olevan merkityksettömiä, mutta osa liittyy prosessiin, mikä saattaa johtaa tulevaisuudessa komponentin irtoamiseen. Tässä tutkimuksessa tuli esiin kaksi erityistä aluetta olkaluun puolella, joissa pienenkin kirkastuman esiintyminen jo yhden vuoden kuluttua leikkauksesta lisäsi merkittävästi myöhempää irtoamisriskiä. Jos todetaan lisääntynyt irtoamisriski, tulisi potilaan kyynärtekonivelkontrolleja suorittaa tavallista tiheämmin. Näin voidaan mahdollisen irtoamisen sattuessa tehdä tarvittava uusintaleikkaus riittävän ajoissa, ennen kuin luupohja vaurioituu liikaa.

Elbow involvement is very rarely seen in the early years of rheumatoid arthritis, but 15 years after onset of disease approximately two thirds of patients have symptoms or/and radiological changes in their elbows. The severity of elbow deformity depends on the activity of synovitis, which may cause destruction of the cartilage, the bones and the ligaments. Surgical treatment of the rheumatoid elbow is not very common; approximately one hundred elbow replacements are performed in Finland annually and apparently, the number of synovectomies is even smaller.

In Study l the incidence of involvement and nature of destruction of humeroulnar and humeroradial joints were evaluated in a prospectively followed cohort of 74 patients with seropositive and erosive rheumatoid arthritis. At the 15-year follow-up standard anteroposterior and lateral radiographs were taken of 148 elbow joints and the grade of destruction assessed by the Larsen method. Erosive involvement (> Larsen grade 2) was observed in 75 (51%) of the 148 joints in 45 (61%) patients out of 74. Thirty patients had bilateral and 15 unilateral affection. Erosions were most often found on the capitellum (43%) and the lateral epicondyle (39%) of the humerus or on the olecranon of the ulna (35%).

Studies ll-Vl were based on a follow-up of 525 consecutive Souter-Strathclyde elbow replacements undertaken during the years 1982-1997. There were 372 female and 34 male patients with a mean age of 57 years. A total of 119 patients underwent a bilateral procedure. The indication for operation in 522 cases was rheumatoid arthritis or other chronic inflammatory joint disease. The mean duration of the disease at time of operation was 25 years (2-70). By reason of complications there were 108 reoperations in 82 patients up to the end of 1998. During the early years of this study the relative number of primary complications was essentially higher. The cumulative success rates without aseptic loosening five and ten years after surgery were according to survival analysis 96 and 85 per cent, respectively. One hundred and fifty-eight primary elbow arthroplasties (out of 525) were undertaken in 134 patients with severe joint destruction (Larsen Grade 5) or large bone defects or both. Major complications led to 5 early and 16 late reoperations in 19 patients. In survival analysis, the cumulative success rate without revision for aseptic loosening at 5-year follow-up was 97%. There were 26 rheumatoid patients who had 32 preoperative fractures treated with Souter elbow arthroplasty. Twenty of the fractures united and 12 did not.

Prosthesis survival was assessed in the 7 most commonly used component types among the 522 primary Souter elbow replacements. One operation for osteoarthritis and two operations for posttraumatic arthrosis were excluded from this study. Forty-seven patients underwent 51 operations for aseptic loosening up to the end of the year 2000. In survival analysis the general cumulative success rates for the whole study cohort without revision for aseptic loosening 5 and 10 years after surgery were 96 and 84%, respectively. The highest 5-year survival rates were 100%, the lowest 93%, and the 10-year survival rates 91% and 76% respectively. Judging from this study there would appear to be marked differences in the survival of various types of Souter components in elbow arthroplasty.

The appearance of radiolucent lines in radiographs of the 522 primary Souter-Strathclyde elbow athroplasties was evaluated. The elbow region was divided into ten zones. Our purpose was to find areas, which can be easily distinguished, and secondly the significance of which is different for fixation due to anatomical factors and structures of components. At 1-year follow-up, translucencies in two of the zones had prognostic value for aseptic loosening.