Operative treatment of genital prolapse

Abstract

Synnytinelinlaskeumat ovat merkittävä naisten terveysongelma. Eliniän pidentyessä niiden yleisyys lisääntyy ja tulevaisuudessa joudutaan hoitamaan yhä enemmän naisia, joilla on laskeuma. Laskeumien korjauksessa on käytetty useita eri leikkausmenetelmiä. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää emättimen pohjan ja vaikea-asteisen kohdun laskeuman ja emättimen takaosan laskeuman leikkaushoidon tuloksia eri menetelmillä. Työssä tutkittiin 138 potilasta, joille oli tehty emättimen pohjan ja kohdun laskeuman vuoksi emättimen kiinnitys ristiluu-istuinkärkisiteeseen (sakrospinosusfiksaatio) ja 26 potilasta, joille oli tehty emättimen kiinnitys ristiluuhun (sakrofiksaatio) emättimen pohjan laskeuman vuoksi Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vuosina 1984-2000. Emättimen takaosan laskeuma ­tutkimuksessa leikkausmenetelmä valittiin satunnaistetusti: 15 potilasta leikattiin emättimen ja 15 peräaukon kautta.

Sakrospinosusfiksaation jälkeen minkä tahansa laskeuman uusiutumisen esiintyvyys oli 21 %, 11 % todettiin emättimen etuseinän laskeuma. Kahdeksalla prosentilla potilaista todettiin seuranta-aikana oireita ja viisi prosenttia leikattiin uudelleen. Merkittävimpiä laskeuman uusiutumisen riskitekijöitä olivat lantion alueen tulehdukset, leikkaajan kokemattomuus, seuranta-ajan pituus ja potilaan alhainen ikä. Merkittävin lantion alueen tulehduksen riskitekijä oli ennalta ehkäisevän suonensisäisen antibioottihoidon puute. Kolmanneksella sukupuolisesti aktiivisilla potilailla yhdyntäkokemus parani leikkauksen jälkeen eikä kenelläkään leikkaus estänyt yhdyntöjä. Sakrospinosusfiksaatio sopii myös yli 80-vuotiaille potilaille mikäli yleistila on hyvä. Sydän- ja verisuonisairaudet kohottavat selkeästi leikkausriskiä iäkkäillä potilailla ja tarkka verenvuodon tyrehdyttäminen leikkauksen aikana on tärkeää. Sakrospinosusfiksaatio voidaan turvallisesti tehdä samanaikaisesti emättimen kautta tehtävän kohdunpoiston yhteydessä potilailla, joilla on vaikea-asteinen kohdun laskeuma. Sekä sakrospinosusfiksaatio että sakrofiksaatio osoittautuivat tehokkaiksi emättimen pohjan kiinnitysmenetelmiksi, mutta analysoitaessa kaikki uusiutuneet laskeumat sakrospinosusfiksaation tulokset olivat paremmat.

Emättimen takaosan laskeuman hoidossa emättimen kautta tehdyllä leikkauksella uusiutumisia seuranta-aika todettiin 7 % potilaalla kun peräaukon kautta tehdyllä leikkauksella todettiin 67 %. Sen sijaan potilaiden oireet helpottuivat huomattavasti molemmilla leikkaustavoilla. Haittavaikutuksia sukupuolielämään ei todettu kummallakaan menetelmällä. Sakrospinosusfiksaatio osoittautui tehokkaaksi menetelmäksi emättimen pohjan ja kohdun laskeuman hoidossa. Leikkauksen jälkeinen tulehdus on merkittävä laskeuman uusiutumisen riskitekijä, uusiutumisen ehkäisemiseksi leikkauksen alussa annettu antibioottihoito on tärkeää. Kyseistä menetelmää voidaan turvallisesti käyttää myös iäkkäillä potilailla, joilla ei ole sydän- ja verisuonisairauksia. Vaikea-asteisen kohdun laskeuman hoidossa se voidaan tehdä kohdunpoisto leikkauksen yhteydessä lisäämättä komplikaatioriskiä. Emättimen takaosan laskeumien hoidossa molemmat tutkitut leikkausmenetelmät osoittautuivat tehokkaiksi oireiden lievittäjiksi, sen sijaan uusiutuneita laskeumia todettiin enemmän peräaukon kautta tehdyn leikkauksen jälkeen.

Pelvic organ prolapse is a major health issue. Eleven per cent of women require surgical treatment for prolapse or urinary incontinence by the age of 80 years. Possible modes of operative treatment include vaginal or abdominal approach. The aim here was to study outcomes of sacrospinous ligament fixation (SSLF) with pelvic floor reconstruction for vaginal vault prolapse and uterine procidentia, its tolerability in elderly women and the effect of concomitant vaginal hysterectomy on operative complications, and to compare outcomes of SSLF to those of abdominal sacral colpopexy (ASC). A further aim was to compare vaginal and transanal techniques for rectocele repair.

The study population consisted of 138 women who had undergone SSLF and 26 patients who had undergone ASC in Tampere University Hospital. Eighty-eight percent of patients who had undergone SSLF and 77 % of those who had undergone ASC were available for follow-up. At follow-up patients were assessed by interview and clinical examination. A total of 30 patients attended a prospective randomized study comparing the two techniques for rectocele repair. These patients were evaluated by interview, clinical examination, defecography, colon transit study and anorectal manometry. At follow-up, 21 % of patients had suffered recurrence after SSLF, mostly cystocele, but only eight per cent had symptoms and five per cent were reoperated. The most significant factors predisposing to recurrence were postoperative pelvic infection, inexperienced surgeon, patient s low age and length of follow-up. Lack of intravenous antibiotic prophylaxis was the most significant risk factor for postoperative infection. Patients aged 80 years or more with no medical condition did well after surgery whereas women with a history of vascular disease had more often serious complications, including one death caused by pulmonary embolism. Concomitant vaginal hysterectomy did not affect the complication rate despite longer operative time. Recurrent apical prolapse was noted in three out of 26 patients (12 %) after ASC but in none out of 26 counterpart after SSLF. The overall recurrence rates were 12 vs 3, respectively. Posterior vaginal wall recurrences were noted in one (7 %) pat! ient after vaginal and 10 (67 %) after transanal repair. No differences were noted between the groups in respect of symptom improvement.

SSLF with pelvic floor reconstruction is an effective means of treating massive genital prolapse. For good long-term outcomes avoidance of infections is essential. It is also a viable technique for elderly women, but those with vascular disease are at elevated risk of serious complications. If indicated, it can be performed concomitantly with vaginal hysterectomy without extra complications. While both ASC and SSLF resulted in good apical support, ASC alone without pelvic floor repair made for more recurrences. Rectocele-related symptoms improved significantly by both vaginal and transanal techniques. However, the transanal technique resulted more frequently in recurrence than the vaginal approach.