A Twenty-Year Follow-up Study of Seropositive Rheumatoid Arthritis and Seronegative Oligoarthritis

Abstract

Reumasäätiön sairaalassa, aloitettiin vuosina 1973-75 artriittipotilaiden seurantatutkimus Reumarekisteri. Rekisteriinottokriteerit olivat yli 16 vuoden ikä, vähintään yksi turvonnut nivel ja sairauden kesto alle 6 kuukautta. Väitöskirja perustuu 103 seropositiivista nivelreumaa ja 64 seronegatiiivista oligoartriittia (1-4 tulehtunutta niveltä) sairastavien potilaiden 20-vuotisseurantatutkimukseen, ja sisältää viisi osajulkaisua. Artriittipotilaiden hoito on kokenut suuria muutoksia tutkimusajan kuluessa. Kolmekymmentä vuotta sitten käytettiin vain hydroksiklorokiinia, pistettävää kultahoitoa ja prednisolonia, mikä heijastui myös potilaiden ennusteessa. Vasta 1980 luvulla alussa käyttöön tulivat atsatiopriini, sulfasalatsiini sekä erityisesti metotreksaatti.

Tuoreen seropositiivisen nivelreuman 20-vuotis ennustetta mitattuna Larsenin nivelindeksillä ja HAQ toimintakykyindeksillä tutkittiin sairauden alkaessa 19 erilaisen demograafisen, laboratorio ja radiograafisen (Larsenin nivelindeksi) tekijän avulla. Niveltuhon ennustettavuudessa ainoastaan alkuvaiheen Larsenin nivelindeksillä oli jossain määrin ennustearvoa 20 vuoden kuluttua (OR 1.4), (Somer´s d, 0.33). Potilaan iällä (0.30) aamujäykkyydellä (0.28) toimintakykyluokalla (HAQ) (0.28) ja puristusvoimalla (-0.24) alussa, oli assosiaatio 20-vuotis HAQ-toimintakykyindeksiin.

Nivelreuman aiheuttama työkyvyn menetys on tutkimuksen mukaan 20 vuoden aikana suurta. Kumulatiiviseti 80% potilaista menettää työkykynsä pysyvästi. Jo yhden vuoden ajanjakson jälkeen on 31% seropositiivista erosoivaa nivelreumaa sairastavista potilaista pysyvästi työkyvytön. Alkuvaiheen toimintakykyindeksi (HAQ) ennusti heikosti (OR 1.13) pysyvää työkyvyttömyyttä 20 vuoden aikana. Se oli 20 vuoden kohdalla 0.96 (mediaani ) (vaihtelu 0-3.0) ja Larsenin nivelindeksi 45% maksiniarvostaan. Larsenin indeksillä ei ollut selitysosuutta (OR 1.01) eläköitymiseen. Kaikki nivelreumapotilaat eivät invalidisoidu pysyvästi 20 vuoden aikana vaan 26% potilaista niveltuho Larsenin indeksillä mitattuna pysähtyy mitattaessa indeksiä radiograafisin seurantakuvin 1, 3, 8, 15 ja 20 vuoden välein. Potilaat olivat radiograafisessa remissiossa, tosin valtaosin vasta 15-vuotisen sairastamisen jälkeen. Nämä potilaat olivat useammin ilman hoitoa, verrattuna potilaisiin, joilla niveltuho jatkui. Radiograafiseen remissioon menneissä potilaissa oli nivelreuma lieväasteista, joillain kuitenkin sairaus oli aiheuttanut suuret nivelmuutokset ennen remissiota.

Vaikea-asteista nivelreumaa ei ole tähän asti määritelty. Tutkimuksessa 102 seropositiivisesta nivelreumapotilaasta määriteltiin vaikea-asteisen nivelreuman esiintyvyys 20 vuoden aikana käyttäen mittareina Larsenin indeksiä (> 67 vaikea-asteinen), suurten nivelten tekonivelleikkausten määrää (3 tai enempi, vaikea-asteinen ) ja HAQ-toimintakykyindeksiä (2.0-3.0, vaikea-asteinen). 20-vuotis seurantatutkimuksessa oli 29% tutkituista vaikea-asteinen nivelreuma. Kumulatiivinen sekundäärisen amyloidoosin ilmaantuvuus oli 14%.

Oikean diagnoosin asettaminen artriitin alkaessa on olennaista. Apuna voidaan käyttää, tosin rajoituksin, eri nivelsairauksissa kansainvälisesti hyväksyttyjä kriteerejä. Viidennessä osatyössä seurattiin 23 vuotta 64 hyvänlaatuista seronegatiivista oligoartriittia (1-4 tulehtunutta niveltä) sairastavaa potilasta ja re-evaluoitiin uudelleen lopussa diagnooosi. Ainoastaan kolme tutkittua tuli seurannassa työkyvyttömäksi nivelsairauden takia. Todennäköinen diagnoosi oli suurella osalla potilaista psoriasikseen liittyvä niveltulehdus tai HLA-B27 kudosantigeeniin liittyvävä oligoartriitti Tarkempaa spesifistä diagnoosia ei voitu asettaa 25% tutkituista ja diagnoosiksi jäi seronegatiivinen oligoartriitti. Näiden potilaiden ennuste on hyvä ja ylihoitoa tulisi välttää vastakohtana seropositiiviselle ACR (American College of Rheumatology) kriteerit täyttävälle nivelreumaspotilaalle, jonka paras ennuste on varhainen agressiivinen hoito.

Rheumatoid factor (RF)-positive rheumatoid arthritis (RA) is a continuously progressive destructive inflammation of joints with systemic features, causing, when not controlled with proper treatment, work disability, deterioration of life quality, and even premature death. The aim of the present study was to ascertain the outcome and characteristics of 103 RF-positive RA patients and of 64 subjects with seronegative oligoarthritis followed prospectively for 20 years. The predictive value of a total of 19 demographic, laboratory and radiographic entry markers in auguring the 20-year outcome of 66 RA patients was poor. Only the baseline Larsen score of 0- 100 to some degree explained the 20-year joint destruction (OR 1.4). During 20 years cumulatively 80% of subjects at work at onset of disease gave up work because of RA. The disabled patients had higher mean Health Assessment Questionnaire (HAQ) index and Larsen scores than subjects retired because of age or other diseases. There was also a statistically significant although weak association between the HAQ index and work disability (OR 1.13), whereas no independent role remained for the Larsen score. If the Larsen score (0-100) on 20 joints in hands and feet in 102 RF-positive and erosive subjects did not worsen more than one point between the 1-, 3-, 8-, 15- and 20-year check-ups, nor thereafter, the patient was considered to be in permanent radiographic remission. Most of the radiographic remissions occurred after the 15-year check-up and the number of patients in remission was at endpoint 27 (26%). The patients with radiographic progression were more often on disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) and/or prednisolone treatment than subjects in radiographic remission. There is no international agreement on the criteria for severity in RA. When a Larsen score of 67-100 or HAQ index 2-3 or three large-joint arthroplasties performed were the criteria used, the incidence of severe RA was 29% (30/103) in RF-positive RA patients after 20 years. The cumulative incidence of amyloidosis was 14%.

In contrast, the outcome of 64 patients with seronegative oligoarthritis during the 23-year followup was generally good: only three subjects had retired because of arthritis. The putative diagnoses on re-evaluation of the patients were as follows: psoriatic arthritis (PsA) in 19, seronegative mono/oligo arthritis in 16, HLA-B27-associated oligoarthritis in 14, reactive arthritis (ReA) in 6, osteoarthrosis in 4, posttraumatic arthritis in 2, and one case each of ankylosing spondylitis (AS), RA and systemic lupus erythematosus (SLE). In conclusion, RF-positive RA is mostly a severe disease for the patient and expensive for the community. The outcome is nonetheless almost impossible to predict at baseline. Early proper diagnosis and intensive treatment are the most prominent challenges. The outcome of seronegative oligoarthritis is mostly favourable.