Compliance in Psychotic Disorders

Abstract

Miksi vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoito on vaikeaa?

Tutkimus kuuluu psykiatrian oppialaan. Tutkimuksen tulokset tarjoavat käytännön mahdollisuuksia vaikeiden mielenterveyshäiriöiden nykyistä parempaan hoitoon. Psykoosi on vaikea-asteinen mielenterveyden häiriö, johon voi liittyä havainnoinnin, ajattelun sekä muisti- ja päättelytoimintojen häiriintymistä siten, että käsitys todellisuudesta vääristyy. Skitsofrenia on häiriö, jossa esiintyy toistuvia psykooseja tai jatkuvia oireita. Potilaan vaikeus tunnistaa oireitaan saattaa johtaa hoidon viivästymiseen tai keskeytymiseen. Hoitamaton psykoosi lisää varhaisen kuoleman ja somaattisen sairastumisen riskiä.

Tutkimuksessa kehitettiin kysely, joka kartoittaa asenteita lääkehoitoa kohtaan. Kyselyn toimivuus testattiin 106 antipsykoottista lääkitystä käyttävällä psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaalla. Lisäksi lääkkeiden käytön säännöllisyys arvioitiin vertaamalla potilailta saatua tietoa hoitavien lääkäreiden arvioon. Kehitetty kyselylomake (ANT) osoittautui rakenteeltaan toimivaksi. Neljännes potilaista arvioi käyttäneensä alle puolet heille määrätystä lääkityksestä. Potilaan optimistiseen arvioon lääkkeiden käytöstään lääkärin arvioon verrattuna liittyi maaninen psykoosi, suuriannoksinen lääkitys ja kielteiset asenteet lääkehoitoa kohtaan lääkärin arvioimana.

Toisessa osatutkimuksessa arvioitiin 59 ensi kertaa psykoosin vuoksi erikoissairaanhoitoon lähetetyn potilaan hoitomyöntyvyyttä. Kolmen kuukauden seuranta-aikana viidennes potilaista poikkesi annetuista lääkehoito-ohjeista. Vajaa kolmannes potilaista asennoitui kielteisesti lääkehoitoon hoidon alussa. Asenteilla ja lääkehoidon laiminlyönnillä ei ollut keskinäistä yhteyttä. Lääkityksen epäsäännölliseen käyttöön tai sen keskeyttämiseen liittyi haittaoireiden kokeminen. Hoito-ohjeista poikkeaminen oli todennäköisintä nuorilla miespotilailla, joilta puuttui sosiaaliset kontaktit.

Lisäksi 80 potilaan otoksessa verrattiin ensipsykoosin hoitodiagnooseja puolistrukturoidulla (SCAN-2) haastattelumenetelmällä saatuihin tutkimusdiagnooseihin. Hoito- ja tutkimusdiagnoosit olivat yhteneviä alle puolella tutkituista. Harhaluulo-oireet, alhainen koulutustaso ja vähäiset psykoosin puutosoireet olivat yhteydessä eroavaisuuksiin hoito- ja tutkimusdiagnoosien välillä. Hoidon tuloksellisuutta ja sairaalahoitojen määrää arvioitiin sairauskertomustietojen perusteella 41 skitsofreniaa sairastavalla pitkäaikaispotilaalla, joilla oli toistuvia sairausjaksoja. Vajaa puolet potilaista sai neljän vuoden seuranta-aikana kotikäynteihin perustuvaa avohoitoa. Vertailuryhmän potilaat kävivät mielenterveystoimiston avohoidossa. Neljän vuoden aikana sairaalahoitojen määrä väheni molemmissa ryhmissä selvästi, kotihoitoa saavilla lähes viidennekseen vertailujaksoon nähden. Potilaiden toimintakyvyssä ryhmien välillä ei ollut eroja. Kuolleisuus kotihoitoryhmässä oli skitsofreniapotilaiden keskimääräiseen kuolleisuuteen verrattuna samalla tasolla, mutta vertailuryhmässä sitä korkeampi.

Vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoitoa hankaloittavat potilaan kielteiset asenteet lääkitystä kohtaan voidaan arvioida luotettavasti yksinkertaisten kyselyjen avulla. Hoito-ohjeista poikkeamisen säännöllinen seuranta on tärkeää hyvän hoitotuloksen varmistamiseksi. Hoitoaan todennäköisesti laiminlyövät potilaat voidaan tunnistaa jo ensimmäisen psykoosin aikana. Tälle potilasryhmälle on olemassa tuloksellisia hoitomenetelmiä. Sekä psykoosien alkuvaiheen diagnostiikka että hoitomenetelmien laatu kaipaavat parannusta, jotta mahdollisimman moni potilas saisi hyvää näyttöön perustuvaa hoitoa alusta lähtien. Tämä on tulevaisuuden haaste suomalaiselle psykiatrian alan koulutukselle. Resurssien harkittu kohdentaminen vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoitoon voi varmistaa hoidon jatkuvuuden ja vähentää kuolleisuutta.

Problems with non-compliance appear in all areas of medicine. Compliance is a multi-factorial phenomenon representing the patient s contribution to the treatment of illness. Problems with non-compliance are closely related with treatment outcome. In psychoses, the patients are often incapable in recognising their symptoms and seeking medical help. On the other hand, many symptoms of psychosis may result in distorted views about the purpose of both medication and other forms of psychiatric treatment.

In general, psychiatric disorders may have a negative stigma among people, and negative attitudes towards psychiatric drugs are common both in patients and their relatives. In previous studies, the medication related factors of compliance in psychoses have been explored comprehensively, whereas the patient-related and other factors, such as the doctor-patient relationship, psychosocial treatment programmes or the accuracy of diagnostics have received less attention.

The aims of the present study were (1) to develop a quantitative rating scale for the assessment of compliance related attitudes and to validate the scale in 106 patients on anti-psychotic medication. (2) Attitudes towards medication; reports of the patients, and of the doctors regarding patient compliance; and (3) factors related to discrepant compliance reports between patients and doctors were explored in the same population.

In a sample of 80 first-episode psychosis patients, the study focused on (4) determining the patient-related factors associated with non-compliance during the first three months of treatment, and (5) exploring the patient related factors associated with diagnostic accuracy in clinical setting in comparison with research diagnoses obtained with a standardised, semi-structured interview (SCAN-2).

The third patient sample comprised 41 long-term schizophrenia patients with recurrent non-compliance and relapses. Eighteen of the patients received ambulatory outpatient care (AOC) and 23 of them conventional outpatient care. The aim of the study was (6) to evaluate treatment outcome during four-year follow-up in both groups. The self-rating scale developed for attitudes towards neuroleptic medication (ANT) showed high internal consistency and fair test-retest validity. The corresponding items of the Drug Attitude Inventory 10 were in concordance with the results of the ANT. Twenty-seven percent of the patients reported at least 50% non-compliance regarding the prescribed medication. The compliance ratings of the patients and the doctors were in concordance in 79 % of the cases. Manic episode, high neuroleptic dose, and negative view of medication effects among the doctors were predictive of higher patient rating compared with the doctor s view. In first-episode patients, eleven (19 %) of the 59 patients involved in the three months follow-up showed non-compliance with medications. Medication side-effects, male gender, young age, and lack of social activities were predictive of observed non-compliance over three months. In the same population, the diagnostic agreement in different diagnostic categories between clinical and research diagnoses varied between 0.46-0.63 being highest in bipolar disorder and equal in the other groups. Minor negative symptoms, low level of education, and high delusion scores predicted diagnostic discrepancy. In the schizophrenia group older age and existing social activities explained the diagnostic discrepancy.

Both groups of long-term schizophrenia patients had significantly lower rates of hospitalisations during follow-up than before it, but no differences between the groups were found. In the AOC group the hospitalisation rate diminished to less than one-thirds. No changes were seen in the levels of functioning. The mortality rate compared with a general mortality in schizophrenia was equal in the AOC group, whereas the non-AOC group showed a tendency on excess mortality.

In psychotic disorders, the levels of non-compliance can be defined and they should be systematically screened during treatment appointments. It is important to inform patients of the possible side-effects of medication; both the patient and the relatives should be given adequate information about them, and possible negative attitudes discussed and intervened. In first-episode psychosis, the patients at risk for non-compliance can be identified. The diagnoses of patients with symptoms of schizophrenia, or solely with delusions should be carefully evaluated during the first months of treatment. Home-based outpatient care may ensure continuity and prevent premature deaths in a certain group of patients with long-term schizophrenia.