The Vascular surgical service: Review of the 1990s and future prospects

Abstract

Verisuonikirurgian tärkeimmät tehtävät ovat verenkiertohäiriöistä johtuvien amputaatioiden ja kaulavaltimoahtaumasta johtuvien aivohalvausten ja kuolemien ehkäisy sekä vatsa-aortan pullistuman repeämästä johtuvan kuoleman estäminen. Optimaalisen hoidon tulee perustua tietoon. Tässä tutkimuksessa on selvitetty verisuonikirurgisen hoidon tuloksellisuutta ja toteutumista rajatulla alueella 1990-luvulla. Keskeiset asiat ovat verisuonikirurgisen työmäärän kehittyminen 1990-luvulla, väestön ikääntymisen vaikutus verisuonikirurgisten palvelujen tarpeeseen tulevina vuosina, niistä saatava hyöty sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen yhteistyö. Lisäksi on selvitetty, vastaavatko leikkausindikaatiot näyttöön perustuvia suosituksia ja monikeskustutkimuksista saadun tiedon käyttökelpoisuutta ja toteutumista käytännön työssä.

Tutkimusalueena on Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, jossa on noin 440 000 asukasta. Alueen kaikki valtimoihin kohdustuvat toimenpiteet tehdään Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Potilastiedot kerättiin paikallisesta verisuonitoimenpiteiden rekisteristä, alueen sairaaloiden potilasrekistereistä sekä Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisteristä. Ennuste tehtiin Tilastokeskuksen väkilukuennustetta käyttäen.

Krooninen alaraajaiskemia muodostaa yli puolet verisuonikirurgisen yksikön työmäärästä. 1990-luvulla kroonisen alaraajaiskemian takia erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden määrä kaksinkertaistui. Samaan aikaan alaraajaa uhkaavan verenkiertohäiriön osuus lisääntyi ja lievemmän muodon, katkokävelyn, osuus väheni. 1990-luvun toimenpidemäärien perusteella lasketussa ennusteessa verisuonikirurgisten toimenpiteiden määrä lisääntyy 40 % seuraavan 20-vuoden aikana. Voimakkaimmin lisääntyy kriittinen alaraajaiskemia.

Noin 10 % kaulavaltimoahtauman leikkausaiheista ei perustunut näyttöön ja noin puolella se perustui mahdolliseen näyttöön. Laajojen monikeskustutkimusten tulokset saattavat jättää pienen alaryhmän optimaalisen hoidon ulkopuolelle. Tästä esimerkkinä tutkimuksessa esiin tullut vatsa-aortan pullistuman suurempi repeämisen vaara naisilla kuin miehillä: joka viides naisilla esiintyneistä revenneistä aneurysmista ei olisi tämän hetkisen elektiivisen leikkausaiheen mukaan tullut leikatuksi.

Suurin osa potilaista saa asianmukaisen hoidon riittävässa ajassa. Yksittäisiä potilaita voi kuitenkin jäädä järjestelmän ulkopuolella, minkä johdosta leikkausjonojen toimivuutta ja hoitoon pääsyä on jatkuvasti valvottava.

Edelleen havaittiin potilaan lähettämisessä erikoissairaanhoitoon suuria alueellisia eroja. Näyttäisi siltä että alueilla joista tulee paljon potilaita verisuonikirurgiseen arvioon kriittisen alaraajaiskemian johdosta on keskimääräistä pienempi amputaatiotiheys ja päinvastoin.

The three main goals of vascular surgical activity are to obviate the need for amputations and prevent strokes and ruptures of abdominal aortic aneurysms. This study was undertaken to review the function of the vascular surgical service during the last decade and to map out the prospects of the service during the next two decades. Attention was also paid to the co-operation between primary and special health care, to the appropriateness of surgical indications and also the success of the evidence-based guidelines based on large multicenter studies to cover all patient groups.

Study region was Pirkanmaa hospital district with about 440 000 inhabitants. All the vascular surgical procedures takes place in Tampere University Hospital. Study data were collected from local vascular surgical registry, hospital discharge registers and Cause-of-death register of Statistics Finland. Population projection by Statistics Finland was used when the need of vascular service during the next two years was calculated.

Chronic lower limb ischaemia comprises over 50 % of the total vascular surgical workload. The number of patients referred to the vascular surgical unit due to chronic lower limb ischaemia nearly doubled during the 1990s. In the same time, the proportion of procedures for critical limb ischaemia increased compared to those made for less severe form of chronic limb ischaemia, claudication. According to the calculation, the need of vascular surgical procedures increases 40 % during the next two decades and the most significantly increases the treatment of critical limb ischaemia.

About 10 % of the indications for carotid endarterectomy were inappropriate and in half of the cases indication was uncertain. Large multicentre studies may not recognize small subgroups whose evidence-based treatment may differ from the main group as exemplified by the high proportion of women with ruptured AAA and aortic diameter under 5.5 cm.

The vascular surgical service was able to provide the intended treatment by and large as scheduled, but unfortunately in an extensive organization the individual patient may not obtain intended treatment in an appropriate time. An evaluation of success in achieving intended treatment in the health care organization is important to ensure minimal mortality or morbidity due to underlying vascular disease among patients awaiting intended treatment.

There was considerable regional variation in the utilization of the vascular surgical service. A reflection of this is the variability in outcome of critical lower limb ischaemia and amputation rate between regions.