Manifestations and Risk Factors of Atherosclerosis in Chronic Renal Failure

Abstract

Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sydän- ja verisuonitautikuolleisuus on moninkertainen muuhun väestöön verrattuna. Onkin arveltu, että krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvillä muutoksilla olisi keskeinen vaikutus ateroskleroosiin. Sen sijaan joidenkin perinteisten riskitekijöiden, kuten hyperkolesterolemian, merkitys on vielä ollut osoittamatta tälle potilasryhmälle. Tämän väitöskirjatutkimuksen tarkoituksena on ollut selvittää ateroskleroosin erityispiirteitä ja siihen liittyvien kliinisten tautitilojen yleisyyttä ja diagnostiikkaa kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Erityisesti haluttiin tutkia ateroskleroosiin vaikuttavien riskitekijöiden merkitystä.

Tutkimuspotilaihin kuului niin predialyysivaiheen potilaita (58), dialyysipotilaita (36) kuin munuaisensiirtopotilaita (41). Lisäksi tutkittiin verrokkiryhmä (58). Tässä poikkileikkaustutkimuksessa tutkimusmenetelminä käytettiin tautitilojen kliinisiä kriteerejä, alaraajojen verenpainemittausta, kaulavaltimoiden ultraäänitutkimusta ja ruokatorven kautta tehtävää aortan kaikukardiografiatutkimusta (TEE).

Ensimmäisen osajulkaisun tulokset osoittivat, että alaraajojen valtimoita ahtauttava ateroskleroosi ja seinämän mediakerroksen skleroosi ovat yleisiä kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Luotettava alaraajojen valtimoiden verenkiertohäiriöiden diagnostiikka vaatii sekä nilkka- että varvaspainemittaukset tällä potilasryhmällä. Toisen osajulkaisun uusi tulos on hyperkolesterolemian assosioituminen ateroskleroosiin kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla käytettäessä tutkimusmenetelmänä aortan ateroskleroosin kuvausta TEE-tutkimuksella. Lisäksi ikä, verenpainetaudin ja munuaistaudin kesto liittyivät ateroskleroosiin. Kolmannessa osajulkaisussa näiden potilaiden tyypilliseksi piirteeksi osoittautuivat valtimoiden plakkitauti, kalkkiutuminen ja lisääntynyt verisuonijäykkyys. Sen sijaan valtimon seinämän paksuudessa ei ollut eroa potilasryhmien ja verrokkiryhmän välillä. Neljännessä osajulkaisussa havaittiin, että uudeksi riskitekijäksi esitetyn kohonneen homokysteiinipitoisuuden ja kaulavaltimoiden ateroskleroosin tai kliinisten valtimotautien välillä ei ollut yhteyttä toisiinsa kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Tulokset viittaavat myös siihen, että poikkileikkaustutkimusasetelmassa ei voida kunnolla hallita munuaisfunktion sekoittavaa vaikutusta tämän analyysin tulokseen. Luotettava tieto homokysteiinipitoisuuden merkityksestä voidaan saada vain kontrolloiduista, satunnaistetuista interventiotutkimuksista. Viidennessä osajulkaisussa todettiin, että TEE-tutkimuksella suoritetusta aortan ateroskeroosin analyysistä on hyötyä sepelvaltimotaudin ennustamisessa tällä potilasryhmällä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että ateroskleroosilla on korostunut merkitys kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Hyperkolesterolemian kuten muidenkin klassisten riskitekijöiden hoidolla on tärkeä merkitys pyrittäessä kohentamaan kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennustetta, kun taas lievästi kohonneen homokysteiinipitoisuuden merkitystä ei vielä tiedetä.

Cardiovascular mortality is 10 to 20 times greater in patients with uremia than in the general population, even after stratification by age, sex, and presence of diabetes. The high prevalence of cardiovascular disease (CVD) in patients with chronic renal failure (CRF) may be caused by the accumulation of recognised risk factors for CVD or by factors characteristic of CVD in these patients. The aims of the present study were to study the characteristics as well as the prevalence and diagnostics of clinical manifestations of atherosclerotic vascular disease in patients with CRF. Particularly, the significance of risk factors for atherosclerosis was examined.

The study population was designed to include all CRF patient groups: 58 predialysis patients; 36 dialysis patients; and 41 renal transplant recipients. In addition, 58 control subjects were examined. In this cross-sectional study, methods included a thorough characterisation of the atherosclerotic manifestations by using clinical criteria, lower-extremity blood pressure measurements and carotid artery ultrasound examination. In addition, the analysis of thoracic aortic atherosclerosis was performed for 118 study patients with CRF by using transesophageal echocardiography (TEE).

The results of study I show that peripheral arterial disease (PAD) and medial arterial calcification are common in patients with CRF. Furthermore, a reliable diagnosis of PAD requires the use of both ankle and toe pressure measurements in patients with CRF. The novel finding in the examination of aortic atherosclerosis in study II is the association between hypercholesterolemia and atherosclerosis in CRF. In addition, age, duration of hypertension and renal disease contributed to atherosclerosis. In study III, it was shown that the characteristic alterations of the carotid arteries include increased plaque burden and calcification as well as increased arterial stiffness. In contrast, no difference in intima-media thickness was found between the controls and the patient groups. In study IV, no significant association between elevated total homocysteine level and carotid atherosclerosis or vascular disease in CRF was found. However, the effect of renal function may confound t! he results of this analysis in cross-sectional studies on patients with CRF or the general population. Randomised, placebo-controlled trials on the effect of homocysteine lowering for CVD events are required to resolve the significance of moderately elevated homocysteine level. In study V, the analysis of aortic atherosclerosis in TEE proved useful in predicting coronary artery disease in patients with CRF.

In conclusion, the extent of atherosclerosis is enhanced in patients with CRF. The treatment of hypercholesterolemia as well as other classic risk factors are important to improve the outcome of patients with CRF, whereas the significance of moderately elevated homocysteine level remains unclear.