The role of visual neglect and anosognosias in functional recovery after right hemisphere stroke

Abstract

Neglect ja anosognosia - aivohalvauksen hämmentävät jälkioireet Jehkonen osoitti väitöstutkimuksessaan, että aivohalvauksen akuuttivaiheessa keskeisiä kuntoutumista heikentäviä tekijöitä ovat toispuoleinen raajahalvaus, toispuoleinen toimintatilan huomiotta jääminen (neglect) sekä sairauden tiedostamisen vaikeus (anosognosia). Neglect ja anosognosia ovat neuropsykologisia häiriöitä, jotka liittyvät ihmisen tiedonkäsittelyn vaikeuksiin aivohalvauksen jälkeen.

Jehkonen kiinnitti tutkimuksessaan erityistä huomiota neglect-häiriön tarkkaan diagnosoimiseen. Jehkonen suosittelee uuden Behavioural Inattention testin (BIT) käyttämistä neglectin toteamisessa. Suomessa ei ole aiemmin ollut käytössä yhtenäistä tutkimusmenetelmää neglectin diagnosointia varten. BIT-menetelmä on helppokäyttöinen ja sen avulla neglectin akuuttivaiheen diagnosointi voidaan suorittaa vuoteenvieritutkimuksena.

Neglect- tai anosognosiahäiriön esiintyminen heti aivohalvauksen jälkeen heikentää Jehkosen mukaan potilaan kuntoutumista ja pidentää sairaalassaolojaksoa. Perheellinen potilas kotiutui kuitenkin häiriöiden esiintymisestä huolimatta selvästi nopeammin kuin yksinäinen aivohalvauspotilas.

Tutkimus tehtiin Tampereen yliopistollisen sairaalan neurologian ja kuntoutustoimen yksikössä vuosina 1994-98. Tutkimukseen osallistui 57 ensimmäiseen oikean aivopuoliskon infarktiin sairastunutta potilasta, jotka tutkittiin sairastumisen alkuvaiheessa sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua sairastumisesta. Potilaille suoritettiin laaja neuropsykologinen tutkimus, aivojen magneettikuvaus ja neurologinen tutkimus.

Neglect - vasen puoli hukassa

Neglectillä tarkoitetaan potilaan kyvyttömyyttä havaita vaurion (tässä oikean aivopuoliskon infarkti) vastakkaiselta eli vasemmalta puolelta tulevaa informaatiota, vaikka hänen aistitoimintonsa ovat muutoin kunnossa. Potilas käyttäytyy ikään kuin hänellä ei olisi vasenta puolta olemassakaan. Hän ei pese vartalonsa vasenta puolta tai pue vaatteita vasempaan jalkaan tai käteen. Lehdestä hän jättää vasemman puolen lukematta. Liikkuessaan potilas törmäilee vasemmalla puolella oleviin ovenpieliin tai huonekaluihin. Numeroiden näppäily pankkiautomaatilla tai puhelimessa ei onnistu, koska vasen puoli jää huomiotta. Jehkosen tutkittavista noin 40 prosentilla esiintyi neglect-häiriö. Suomessa vuosittain sairastuvista 15 000 aivohalvauspotilaasta karkeasti arvioiden noin 2000 - 3000 potilaalla on akuuttivaiheessa neglect-häiriö.

Anosognosia - vaikeus tiedostaa sairautta

Anosognosia tarkoittaa vaikeutta tiedostaa omaa sairauttaan. Se voi liittyä joko sairauteen, kuten aivohalvaukseen, tai tiettyyn sairauden aiheuttamaan häiriöön, kuten raajahalvaukseen tai neglectiin. Potilas ei ymmärrä, miksi hänen täytyy olla sairaalassa saati että tietäisi, mikä häntä vaivaa. Hän voi olla täysin tietämätön esimerkiksi jalkansa halvaantumisesta ja aiheuttaa käytännön vaaratilanteita yrittäessään lähteä kävelemään. Yli kolmasosalla Jehkosen tutkittavista esiintyi sairauden tai sen aiheuttamien oireiden tiedostamisen vaikeutta.

Neuropsykologiset häiriöt heikentävät kuntoutumisennustetta

Sairauden alkuvaiheessa todettu neglect-häiriö tai sairauden tiedostamisen vaikeus ennakoivat heikompaa kuntoutumista. Osalla potilaista oireet voivat korjaantua itsestään, mutta useampi heikkoa toimintakykyä ennustava häiriö yhtäaikaisesti (vaikea raajahalvaus, neglect, anosognosia) heikentää potilaan kuntoutumisennustetta. Näistä häiriöistä kärsiville potilaille on aina järjestettävä tarvittava kuntoutus ja neuropsykologiset kontrollitutkimukset.

Omaisia ja hoitohenkilökuntaa on informoitava neuropsykologisista erityishäiriöistä jo sairauden akuutissa vaiheessa, jotta he osaisivat kuntouttaa potilasta myös arkipäivän toiminnoissa heti alusta lähtien. Potilasta ei kuitenkaan saa jättää yksin omaisen hoidettavaksi. Aivohalvauspotilas tarvitsee lähes poikkeuksetta moniammatillista (neuropsykologi, fysioterapeutti, toimintaterapeutti) kuntoutusta, jota hänellä on oikeus saada.

Neglect lisää lieväasteisenakin onnettomuusalttiutta esimerkiksi liikenteessä ja muissa tarkkuutta vaativissa työsuorituksissa, joten myös riittävän pitkäaikainen seuranta akuuttivaiheessa ilmenneen neglect-häiriön jälkeen on välttämätöntä.

The aim of this study was to evaluate some of the major diagnostic tools for the assessment of acute visual neglect and anosognosias for hemiparesis, for neglect and for illness, and to examine the impact of these defects on functional recovery during the first year after right hemisphere infarction. As clinicians it is important for us to be able to predict the natural course of recovery from visual neglect and anosognosias when making decisions on a patient's abilities to manage at home or at work, and when evaluating a patient's need for specific rehabilitation.

Between February 1994 and March 1998, 57 consecutive right hemisphere infarct patients under the age of 75 without previous neurological diseases or severe primary visual impairment were referred to neuropsychological examinations at the Department of Neurology and Rehabilitation, Tampere University Hospital. Acute neuropsychological examinations were carried out within 10 days of onset and the follow-up studies 3, 6 and twelve months later.

The results showed that on this particular set of patients: 1) the conventional subtests of the Behavioural Inattention Test (BIT) used to assess visual neglect share a common homogenous description, despite being the product of different mechanisms, as indicated by the double-dissociations between these subtests; 2) acute visual neglect can be reliably diagnosed with a combination of three subtests of the BIT (Line crossing, Letter cancellation and Line bisection); 3) anosognosias for neglect and for hemiparesis, as well as anosognosias for neglect and for illness, double-dissociated, indicating that anosognosia is not a unitary phenomenon; 4) predictors of functional outcome one year after stroke differed depending on the outcome measure applied: a) the patients' recovery in basic activities of daily living evaluated by a neurologist and measured by a standardised scale, the Barthel Index, was best predicted by hemiparesis and visual neglect, b) self-evaluated functional outcome as measured by the Frenchay Activities Index, was best predicted by visual neglect and age, and c) the clinical outcome, namely the time from stroke to discharge to home, as evaluated by a multidisciplinary team of the rehabilitation ward, was best predicted by hemiparesis, anosognosia for illness and the presence of a relative at home.

The present study highlights the importance of diagnosing visual neglect and anosognosias at the acute stage of stroke, since these deficits have predictive value for long-term recovery.