Treatment of low-energy tibial shaft fractures

Abstract

Suomen sairaaloissa hoidettiin vuonna 1999 sääriluun varren murtuman vuoksi 1422 potilasta. Valtaosa säärimurtumista oli pienen vammaenergian aiheuttamia (kaatuminen; polkupyöräonnettomuus, jossa ei toisena osapuolena ole moottoriajoneuvoa; putoaminen alle 3 metrin korkeudelta; urheiluvammat). Tallaisia säärimurtumat on perinteisesti hoidettu ilman leikkausta käyttäen kipsihoitoa. Leikkaushoito, jossa säärimurtuma kiinnitetään salpaydinnaulalla, on yleistynyt 80-luvun alusta lähtien. Tässä tutkimuksessa verrattiin kipsaushoidon ja salpaydinnaulaushoidon kliinistä ja taloudellista lopputulosta.

Salpaydinaulalla hoidettaessa sääriluun murtuman potilaskohtaiset hoitokustannukset olivat keskimäärin 4 000 mk suuremmat kuin kipsillä hoidetun murtuma. Kuitenkin kipsillä hoidettujen potilaiden sairauslomat olivat keskimäärin 106 päivää pidemmät kuin salpaydinnaulalla hoidettujen potilaiden. Pidemmästä sairauslomasta johtuen kipsillä hoidetun sääriluun varren murtumasta aiheutuvat potilaskohtaiset kokonaiskustannukset olivat keskimäärin lähes 40 000 mk suuremmat salpaydinnaulalla hoidettujen potilaiden kokonaiskustannuksiin verrattuna.

Kipsaushoidossa murtumakappaleiden alkuperäinen siirtymä on ennusteen kannalta merkittävä tekijä. Aiemmin kipsaushoitoa on suositeltu, jos murtumakappaleiden alkuperäinen siirtymänä toisiinsa nähden on alle 50% sääriluun varren läpimittaan verrattuna. Tämä tutkimus osoitti, että kipsaushoito johti epätyydyttävään tulokseen lähes puolessa tapauksista, jos siirtymä oli yli 30% luun varren läpimitasta ja lähes 30%:ssa tapauksista, jos alkuperäinen murtumakappaleiden siirtymä oli 30%:a tai vähemmän. Tutkimuksen perusteella päädyttiin suosittamaan salpaydinnaulahoitoa niille potilaille, joilla murtuman alkuperäinen siirtymä on yli 30%:a.

Sekä kipsihoidolla että salpaydinnaulahoidolla voidaan saavuttaa samanlainen kliininen lopputulos, vain silloin kun hoito toteutetaan huolella ja oikein perustein. Hoitoratkaisua tehtäessä on otettava huomioon sääriluunvarren murtuman alkuperäinen siirtymä, potilaan muut sairaudet ja yhteistyökyky hoidon toteutuksessa. Kipsillä hoidetuilla potilailla murtuman luutumisongelmat ja nilkkanivelen jäykistyminen olivat selvästi yleisempiä kuin salpaydinnaulalla hoidetuilla potilailla, minkä takia kipsillä hoidettujen potilaiden kokonaiskustannukset olivat selvästi ydinaulalla hoidettujen potilaiden kokonaiskustannuksia suuremmat.

Polven etuosan kipu on ainoa huomattava salpaydinnaulaukseen liittyvä yleinen haittatekijä. Tämä kipu on yleensä lievää, mutta joissain ammateissa (autonasentaja, postinjakaja yms.) polven etuosan kipu saattaa pitkittää potilaan työkyvyttömyyttä. Koska ydinnaula on yleisesti viety sääriluun ydinonteloon polvilumpion jänteen läpi, on esitetty, että ydinnaulan sisäänvienti polvilumpion jänteen vierestä vähentäisi polven etuosan kipua. Tässä satunnaistetussa tutkimussarjassa ydinnaulatuilla potilailla esiintyi yhtä paljon polven etuosan kipua huolimatta siitä, viedäänkö naula ydinonteloon polvilumpion jänteen läpi vai sen vierestä.

Tämän tutkimuksen perusteella voidaan salpaydinnaulausta suosittaa pienen vammaenergian aiheuttamien sääriluun varren murtumien hoidoksi.

The first purpose of this study was to compare outcomes of plaster cast treatment with those of IMLN treatment of low-energy tibial shaft fractures and to assertain the critical extent of true initial displacement of tibial shaft fractures after which the risk of redisplacement was unacceptably increased in plaster cast treatment. In addition, the possibility of reducing the anterior knee pain associated with IM nailing by using the paratendinous approach instead of transtendinous approach was assessed. Of the 181 patients, 78 employed patients whose low-energy tibial shaft fracture required closed reduction under anesthesia before either immobilization in plaster cast or application of IMLN was selected. Patients were classified into plaster cast group (52 patients) and IMLN group (26 patients). Both direct costs (treatment, hospitalization and outpatient clinic costs) and indirect costs taken into account. In the plaster cast group, mean direct costs were FIM 22 920 and overall costs FIM 120 486. In the IMLN group the corresponding figures were FIM 26 952 and FIM 82 224 (218 days in plaster cast group and 124 days in IMLN group).

In study II, the first radiographs obtained in the emergency room and the notes on the 131 AO-type A1 tibial shaft fractures which were initially displaced 50 % or less of the diameter of the shaft were analyzed. Treatment was considered successful if plaster cast treatment was continued until the fracture was consolidated and no malunion developed. Fractures were divided into groups according to true initial displacement (cut-off points 10% or less, 20% or less, 30% or less, 40% or less and 41-50% of the diameter of the tibial shaft). Plaster cast treatments failed in 28% when the true initial displacement was 30% or less and in 46 % when the true initial displacement was more than 30 %. In all cases where plaster cast treatment was interrupted the true initial displacement was more than 30%.

Eighty-seven patients with a tibial shaft fracture were analyzed. Fifty-four patients treated with plaster cast and 33 with IMLN. Delayed unions occurred in 15 % and 0 % of cases after plaster cast treatment and intramedullary locking nailing, respectively (p = 0.022). Seventy-nine per cent of the patients in the IMLN group and 4 % in the plaster cast group suffered from anterior knee pain. Final treatment outcome, healing time, hospitalization time and duration of sick leave were assessed on the basis of 25 matched pairs of patients. Mean healing time, hospitalization time and sick leave in the plaster cast and IMLN groups were 19 (SD 6.7) and 12 (SD 4.4) weeks (p Fifty patients with a tibial shaft fracture requiring IMLN treatment were randomized into trans- or paratendinous groups (25 patients in both groups). Twenty-one patients from both study groups attended the final examination, which took place 3.2 + 0.4 years after nail insertion. In the paratendinous group, 15 of the 21 (71%) had similar anterior knee pain, and ten of these (66%) were impaired because of the pain. The Lysholm, Tegner, and Iowa knee scoring systems, muscle strength measurements and functional tests elicited no significant differences between the study groups.

The plaster cast treatment of low-energy tibial shaft fractures is more expensive for society than IMLN treatment. The higher mean overall costs in the plaster cast group were attributable to the longer convalescence involved in this treatment modality. The risk of failed reduction was increased unacceptably if initial displacement of the tibial shaft fracture exceeded 30%. However, equal clinical outcome is possible if patients have been properly selected. Compared with the transtendinous approach, the paratendinous nail-insertion technique does not reduce the occurrence of postoperative anterior knee pain after IMLN treatment of a tibial shaft fracture.