Intraperitoneal Versus Subcutaneous Insulin Treatment in Diabetic Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Therapy

Abstract

Jopa 40% sokeritautipotilaista ajautuu munuaisten vajaatoimintaan ja joutuu dialyysihoitoon elämänsä aikana. Potilaat, joilla on sokeritaudin aiheuttama loppuvaiheen munuaistauti ovat suurin ja nopeimmin kasvava yksittäinen dialyysihoitoa vaativa potilasryhmä. Jatkuva peritoneaalidialyysihoito (CAPD) on yleisesti käytetty hoitomuoto sokeritautipotilailla. Valtimonkovettumataudin kehittyminen on merkittävä ongelma tässä potilasryhmässä. Heistä yli puolet kuolee valtimonkovettumataudin komplikaatioiden vuoksi.

Insuliinin annostelun vatsaonteloon uskotaan olevan luonnollisin käytössä oleva tapa korvata puuttuva haiman insuliinin eritys. CAPD-hoitoa varten asetetaan vatsaonteloon johtava kanyyli, jonka kautta voidaan antaa myös insuliinia. Vatsaontelon sisäinen insuliinihoito onkin yleisesti käytetty sokeritautia sairastavilla CAPD-potilailla. Sokeritautipotilailla, joilla ei ole munuaistautia, on tutkittu paljon ihonalaisen ja vatsaontelonsisäisen insuliinipumppuhoidon aiheuttamia aineenvaihdunnan eroja. Sen sijaan munuaisen vajaatoimintaa sairastavilla sokeritautipotilailla vatsaonteloon annetun tai ihonalaisen insuliinihoidon eroja on tutkittu hyvin vähän CAPD-hoidon aikana.

Tässä tutkimuksessa verrattiin ihonalaisen ja vatsaonteloon annetun insuliinin aiheuttamia aineenvaihdunnan muutoksia 26 diabetespotilaalla CAPD-hoidon aikana. Erityisen huomion kohteina olivat sokeritasapaino, insuliiniherkkyys, rasva-aineenvaihdunta ja maksan rasvoittuminen.

Vatsaonteloon annostellun insuliinin aikana plasman keskimääräinen sokeripitoisuus, insuliiniherkkyys ja plasman insuliinipitoisuus olivat matalampia kuin ihonalaisen insuliinihoidon aikana. Väestöpohjaisissa tutkimuksissa vastaavat muutokset ovat vähentäneet sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Vatsaonteloon annetun insuliinihoidon aikana LDL/HDL-kolesterolisuhde lisääntyi ja seerumin HDL-kolesterolipitoisuus väheni verrattuna ihonalaiseen annosteluun. Havaitut rasva-aineenvaihdunnan muutokset voivat osittain liittyä lisääntyneeseen sydän- ja verisuonisairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Siirryttäessä ihonalaisesta vatsaonteloon annettuun insuliinihoitoon havaittiin plasman leptiinipitoisuuden ja painon lasku, jotka ovat mahdollisesti edullisia muutoksia, sillä niillä ei näytä olevan yhteyttä huonoon ravitsemustilaan. Edellä mainittujen aineenvaihdunnan muutoksien syynä voi olla vatsaontelonsisäisen insuliinin tehokas, suora vaikutus maksaan ja toisaalta matalampi plasman insuliinipitoisuus verrattuna ihonalaiseen insuliiniin. Vatsaontelonsisäisen insuliinin aiheuttaman maksan kapselinalaisen rasvakertymän merkitys potilaan ennusteen kannalta on epäselvä.

Tämän tutkimuksen perusteella sekä ihonalainen että vatsaontelonsisäinen insuliinihoito sopii käytettäväksi peritoneaalidialyysihoidon aikana. Vatsaontelonsisäinen insuliini vaikuttaa kuitenkin ihonalaista insuliinia paremmalta hoitomuodolta.

Up to 40% of diabetic patients are faced with nephropathy and renal failure leading to dialysis treatment after decades of diabetes mellitus. Diabetic patients with end-stage renal disease are the largest and fastest growing patient group on dialysis therapy. Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) is a commonly used renal replacement therapy option for diabetic patients. Atherosclerosis is a major concern in this patient group, since more than 50% die from atherosclerotic complications.

Insulin administration to peritoneal cavity is theoretically considered to be the most physiologic available way of replacing the compromised pancreatic insulin production. CAPD treatment provides an intraperitoneal access to administer intraperitoneal insulin.

Intraperitoneal insulin administration is commonly used in diabetic CAPD patients. Intraperitoneal compared to subcutaneous insulin treatment has been studied in many aspects in non-uraemic diabetic patients with implantable intraperitoneal versus subcutaneous insulin pumps, but studies on diabetic patients on CAPD treatment are scarce.

In the present study the metabolic effects subcutaneous versus intraperitoneal insulin administration have been compared in 26 diabetic CAPD patients. Special attention was given to glycaemic control, insulin sensitivity, lipoprotein metabolism and hepatic steatosis. Intraperitoneal insulin treatment facilitates lower mean plasma glucose levels, plasma free insulin concentration, and less insulin resistance than subcutaneous insulin. These changes are associated with lower morbidity and mortality in epidemiologic studies. Switching from subcutaneous to intraperitoneal insulin increased the ratio of LDL/HDL-cholesterol and decreased serum HDL-cholesterol making plasma lipoprotein levels potentially more atherogenic. Weight reduction and decreased plasma leptin after transition from subcutaneous to intraperitoneal insulin are potentially positive changes since they do not seem to be associated with malnutrition. Both direct intense insulinisation of the liver and low peripheral insulin concentration are implicated as causes for the metabolic changes induced by intraperitoneal insulin treatment.

Intraperitoneal insulin treatment induced hepatic subcapsular steatosis formation, the meaning of which on patient survival, is unclear. According to these results, both subcutaneous and intraperitoneal insulin therapy are acceptable from clinical standpoint. Intraperitoneal insulin treatment seems, however, preferable to subcutaneous insulin treatment.