An Evaluation of Survival of Cancer Patients Based on Registry Data From Low or Medium Resource Countries

Abstract

Syöpätaakka kasvaa maailmanlaajuisesti. Erityisesti kehitysmaat ovat huonosti varautuneita tähän muutokseen mm. kehittymättömistä seurantajärjestelmistä johtuen. Monialainen kansainvälinen yhteistyö on tarpeen kehittyneitten ja kehittyvien maitten välillä. Järjestelmällinen syöpäilmaantuvuuden ja -kuolleisuuden raportointi on vuosikymmeniä vanhaa. Sen sijaan eloonjäämistiedot ovat puutteelliset erityisesti kehitysmaissa, joten eloonjäämistutkimuksen edellytyksenä ovat erilliset tutkimukset aineistoista analyysiin. Eloonjäämistutkimus mittaa syöpädiagnoosin jälkeistä elinaikaa. Väestöpohjaisten eloonjäämistietojen avulla arvioidaan syöväntorjunnan voimavarojen, kuten seulontojen ja hoitojen, jakautumista, saatavuutta ja kehityssuuntia. Kehittyvien maitten eloonjäämistietoja on ruvennut satunnaisesti pulpahtelemaan tieteellisessä kirjallisuudessa ja ensimmäisiä vertailuja kehittyvien ja kehittyneiden maitten välillä tehdään paraikaa. Väitöskirja tarjoaa metodisen arvioketjun eloonjäämistutkimuksen suorituksesta tilastoanalyysiin. havaintoaineistona on enemmän kuin 25. syöpärekisterin syöpäilmoitukset ja tapausseuranta. Rekisterit edustavat varakkaista väestöistä kehitysmaaväestöihin. Pääasiallisen aineiston muodostaa Maailman Terveysjärjestön (WHO) Kansainvälisen Syöväntutkimuskeskuksen (IARC) SURVCAN-tietokanta.

Syöpäpotilaitten seuranta on eloonjäämistutkimuksen edellytys ja seurannan laatu vaihtelee suuresti. Se voi johtua kuolemansyy- ja muitten väestötietojärjestelmien puutteista, jotka ovat erityisesti kehitysmaille tyypillisiä. Niitten pelkkä rutiinihyödyntäminen johtaa kuolemantapausten aliarvioimiseen, eli virheellisesti liian suuriin eloonjäämislukuihin. Syöpärekisterit ovatkin kehittäneet aktiivisen rekisteröintijärjestelmän, eli rekisterihenkilökunta tekee rekisteri-ilmoitukset itse vierailemalla säännöllisesti alueen terveydenhuoltoyksiköissä. Sillä pyritään minimoimaan seurannasta kadonneitten potilaitten osuutta. Mikäli kato pysyy korkeana ja korreloi ennustetekijöihin perinteiset aktuaarimenetelmät antavat virheellisiä eloonjäämislukuja. Väitöskirjassa esitetään analyysimenetelmä, jolla harhaa voidaan pienentää.

Rekisteriaineistojen analyysi osoitti, että eloonjäämislukujen aktuaariarviot poikkesivat 22-47 prosenttiyksikköä passiivisen seurannan ja aktiiviseksi oletetun seurannan välillä. Kadon analyysikorjauksen vaikutus oli pieni 1-4 prosenttiyksikköä väestöpohjaisten rekisterien aineistoissa ja suurempi 2-7 prosenttiyksikköä sairaala-aineistoissa.

Erityisesti kehittyvien maitten eloonjäämistutkimuksissa tulee arvioida seurannan aikaisen kadon vaikutusta ennen kuin tuloksia käytetään hoito- tai muihin vertailuihin tai voimavarojen arviointiin ja suunnitteluun. Korjaavina toimenpiteinä ovat seurantajärjestelmän parantaminen aktiiviseksi ja katoharhaa korjaavien menetelmien käyttö tavanomaisten aktuaarimenetelmien sijaan.

Cancer is a growing global health issue and many low or medium resource countries are ill-prepared to deal with the ever-increasing cancer burden owing to lack of well-developed surveillance systems. This needs an inter-disciplinary approach through international collaborations between low, middle and high income countries. Systematic reporting of cancer incidence and to some extent, cancer mortality, has been done periodically for many decades now. Unlike in well-developed countries, cancer survival however, is not routinely reported from low or medium resource countries. It required special and concerted efforts from multiple quarters to get reliable survival statistics.

Cancer survival generally refers to the lifetime of a person after the diagnosis. Population-based cancer survival data are essential for evaluating the development and distribution of and accessibility to cancer health services like treatment or screening. Since data from low or medium resource countries are beginning to surface in intermittent intervals, so have comparisons between well-developed and less-developed countries. This dissertation provides a stepwise methodological evaluation right from the conduct of survival study to the estimation of survival probability through empirical data from more than 25 registries in several low or medium resource countries with variable gross national income values. This is inevitable for a balanced interpretation of survival differences. The main material for study came from the SURVCAN database of the multinational study by the International Agency for Research on Cancer, Lyon, France, and is supplemented by several materials from India and Thailand.

The impact of variation in patient follow-up on survival statistics is undisputed. It could be due to inappropriate methods employed for getting vital status information: lack of active methods of follow up in the presence of sub-optimal mortality ascertainment or high magnitude of loss to follow up by ineffective active follow up. In both instances, it is shown by empirical data that application of standard methodology results in systematic bias in the estimate of survival. If the losses are high and result in non-random censoring due to correlation with outcome, say death, it is a clear indicator to improve the follow up by vigorous active methods and to deviate from standard life table estimation of survival and resort to estimation of survival by differential loss-adjustment procedures explained through its determinants. The magnitude of bias varied between 1-4 percent units for population-based 5-year absolute survival and was larger between 2-7 percent units even for 3-year overall survival for hospital-based studies, for different cancers.

In a registry data environment that warranted the employment of active methods of follow up and the real losses to follow up did not exceed one in five cases, the bias induced in actuarial survival under different assumptions of vital status of cases due to inappropriate choice of follow up methods revealed the following: if only passive methods were employed, say for convenience or out of constraints, without any active follow up component, the bias induced in 5-year absolute survival estimates varied between 22-47 percent units for different cancers; when predominantly passive methods of follow up were employed with necessary active component, the bias ranged between 3-10 percent units; when follow up methods were totally by active methods but losses to follow up cases were excluded from analysis, the bias induced varied between 2-8 percent units for different cancers. This provides an objective index of bias resulting in over-estimation or under-estimation of survival in a low or medium resource country setting.

In these circumstances, age-standardized survival rates might adjust for the potential confounders and survival data by important prognostic factors like extent of disease may still appear plausible or consistent. But a systematic evaluation of bias in estimating survival due to methodological problems and its suitable correction are mandatory before survival differences could be attributed to the varied development of treatment resources and/or disease characteristics in low or medium resources settings.