Intramedullary nailing of tibial shaft fracture - with special attention given to anterior knee pain

Abstract

Säärimurtuma on yleinen vamma varsinkin nuorilla ja keski-ikäisillä aikuisilla. Viimeisten parin vuosikymmenen aikana salpausydinnaulauksesta on tullut suosittu metodi sääriluun umpimurtumien ja viime vuosina myös avomurtumien hoidossa. Ydinnaulauksen etuina ovat murtuma-alueen pysyminen suljettuna ja luukalvon verenkierron säilyminen, mahdollisuus varhaiseen nivelten kuntouttamiseen, raajan leikkauksen jälkeisen tarkkailun helppous, vähäiset haavaongelmat, luun kannalta hyvä mekaaninen tuki ja hyvä luutumistodennäköisyys sekä potilaan nopea työkyvyn palautuminen.

Yleinen komplikaatio sääriluun murtuman ydinnaulauksessa on polven etuosan kipu, joka aiheuttaa usein myös alaraajan toimintakyvyn heikkenemistä. Kipu ilmaantuu muutamien kuukausien kuluttua operaatiosta. Polven etuosan kivun insidenssi on vaihdellut 10 %:sta 86 %:in. Ydinnaulauksen jälkeisen polven etuosan kivun etiologia on moninainen ja osin epäselvä. Sen syyksi on esitetty mm. vamman aiheuttamaa kudosvauriota, ydinnaulausmenetelmiä, ydinnaulauksen aiheuttamia anatomisia muutoksia polvessa ja ydinnaulan läsnäoloa. Mitään yhtä selkeästi varmaa etiologista syytä polvikivulle ei ole löytynyt.

Tässä tutkimuksessa todettiin, ettei naulan sisäänvientitavalla ole merkitystä sääriluun ydinnaulauksen jälkeiseen polven etuosan kipuun. Polvikipua esiintyi potilailla, joilla naulaus oli tehty polvilumpiojänteen lävitse tai polvilumpiojänteen vierestä. Polvikipuisten potilaiden polvilumpiojänteen alueella ei ollut ultraäänitutkimuksessa poikkeavia löydöksiä, eikä polvilumpiojänteen ja arven seudussa ollut verenkierrossa eroa polvikipuisten tai kivuttomien välillä. Polvikipuisilla potilailla oli heikkoutta polven lihasvoimissa kolme vuotta naulauksen jälkeen. Lihasvoimien puoliero tasoittui kahdeksassa vuodessa, mutta polvikipuisilla eroa oli edelleen polven ojentajavoimissa. Kahdeksan vuoden seurannan jälkeen polvikipu oli hävinnyt suurelta osalta potilaita kokonaan ja vähentynyt lopuiltakin potilailta. Naisilla esiintyi ydinnaulauksen jälkeen selvästi enemmän polvikipua, mikä on syytä huomioida naulauksen jälkeistä kuntoutusta sunniteltaessa. Naiset saattaisivat hyötyä ohjatusta fysioterapiasta ja tehostetusta kuntoutuksesta. Aktiivinen reisilihaskuntoutus leikkauksen jälkeen saattaa vähentää polvikivun esiintyvyyttä ja helpottaa potilaiden kuntoutumista työkykyisiksi.

Ydinnaulaus on säärimurtuman tehokas hoitomuoto. Potilaat toipuvat työkykyisiksi nopeammin kuin konservatiivisen hoidon jälkeen. Lähes kaikki palaavat entiseen työhönsä varsin nopeasti ja saavuttavat murtumaa edeltävän suoritustasonsa. Nuoret ja fyysisesti aktiiviset potilaat saattavat hyötyä ydinnaulan poistosta ajatellen polven etuosan kivun häviämistä ja kuntoutumista. Polven etuosan kipu säärimurtuman ydinnaulauksen jälkeen ei ole estä polven ydinnaulaukselle. Kipu on yleensä suhteellisen lievää, se ei haittaa merkittävästi päivittäistä elämää eikä huononna elämänlaatua. Lisäksi polven etuosan kipu häviää suurelta osalta potilailta ajan kuluessa.

A tibial shaft fracture is a common trauma, especially amongst young and middle-age people. Its prevalence is lower amongst children and older people. During the last few decades, locking intramedullary (IM) nailing has become a popular method for treating closed tibial shaft fractures and, during the last few years, also for treating open tibial shaft fractures. The use of IM nailing in the treatment of tibial shaft fractures has the following advantages: closed reduction and preservation of the periosteal blood supply, the possibility of early mobilisation of the knee and ankle joint, the ease with which the limb can be observed postoperatively, a lower prevalence of wound infections, good biomechanical stability of the cortical bone, good possibility for bone union, and a faster recovery and return to work.

One common complication after IM nailing of a tibial shaft fracture is anterior knee pain (AKP), which may be an important handicap for the patient. The pain usually appears a few months after the nailing procedure. The incidence of AKP varies from 10% to 86% in different studies. The aetiology of AKP after IM nailing is multiple. Trauma-induced tissue damage, inappropriate methods of nailing, anatomical changes in the knee due to IM nailing, and the presence of the nail have been proposed. However, the exact aetiology of this common postoperative problem is still unknown.

In this study, it became evident that AKP cannot be reduced when the paratendinous approach is used instead of transtendinous incision, as there were AKP patients in both groups. No morphology changes were found to occur in the patellar tendon region of the patients with AKP in the ultrasonographic investigation, and there were no differences in the power Doppler measurements in the region of the scar or patellar tendon between the study groups. Three years after the IM nailing, there was a clear deficit in the thigh muscle strength of the operated leg when it was compared with the non-operated leg of patients with AKP. This difference decreased during the further long-term follow-up, and, at the time of the second examination, there were significant differences only between the strength of the extensor muscles in the operated and non-operated legs. The strength deficit was greater for the patients who still had AKP. After 8 years of follow-up, the AKP had disappeared for most of the patients, or it showed only reduced intensity in the remaining patients.

In this study, there was more AKP amongst the female than the male patients. This finding should be taken into account during postoperative rehabilitation. Some patients seem to benefit from thigh muscle rehabilitation after the operation. Such rehabilitation may reduce the incidence of AKP after IM nailing of tibial shaft fractures and thus make the return to work easier.

The treatment of tibial shaft fractures with locked IM nailing is effective; patients can return to work earlier than after conservative cast treatment. Almost all patients can return to their previous work and pretraumatic level of activity. With respect to AKP, it seems that young and physically active patients may benefit from IM nail removal. In general, fear of postoperative chronic AKP should not restrict the use of IM nails in the treatment of tibial shaft fractures. AKP is rarely severe, and it does not hinder daily living or reduce the quality of life. In addition, in the long term, AKP usually disappears.