Stress-Induced gastric lesions in newborns treated in intensive care

Abstract

Jo pitkään on tiedetty, että tehohoidossa oleville potilaille voi tulla tehohoidon sivuvaikutuksena mahasuolikanavan vaurioita. Lapsilla ja myös aivan vastasyntyneillä on kuvattu tehohoitoon liittyviä vakavia mahasuolikanavan verenvuotoja. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kuinka tavallisia mahasuolikanavan vauriot ovat ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneillä lapsilla tehohoidon aikana. Samalla pyrittiin löytämään mahdollisuuksia ennaltaehkäisevään hoitoon. Mahasuolikanavan vauriot paikannettiin ylämahasuolikanavan tähystyksellä ja mahdollisten vaurioiden paraneminen hoidon jälkeen kontrolloitiin. Limakalvovaurioiden esiintymistiheys ja niille altistavat riskitekijät selvitettiin. Koska lääkehoidosta voi olla myös haittaa se tulee kohdistaa oikeille potilaille oikealla annoksella. Annoksen selvittämiseksi vastasyntyneiden mahan pH mitattiin ja annos titrattiin pH muutoksen mukaisesti. Mahalaukun tähystyksellä todettiin limakalvovaurioita yli 80 %:lla tehohoidossa olevalla vastasyntyneellä. Mahaverenvuotoon liittyvien oireiden esiintyvyys selvitettiin 100 tehohoitossa olleen vastasyntyneen joukossa. 20:llä oli verenvuoto-oireita mahasuolikanavan alueelta. Riskitekijänä näille oireille oli hengityskonehoito. Tutkimuksen etenevässä osassa pyrittiin selvittämään muita riskitekijöitä. Synnytyksen pitkittyminen ja poikkeava synnytystapa lisäsivät merkittävästi limakalvovaurioiden esiintyvyyttä. Lääkitystä vaativa verenpaineen lasku syntymän jälkeen oli myös merkittävä riskitekijä. Tutkittavaksi lääkkeeksi valittiin ranitidiini, koska siitä on paljon käyttökokemusta ja se on aikaisemmin osoitettu tehokkaaksi ja turvalliseksi myös vastasyntyneillä. Ranitidiinin vähensi tehokkaasti mahan limakalvovaurioita. Tutkimuksemme perusteella pienet keskoset tarvitsevat täysiaikaisiin vastasyntyneisiin verrattuna ranitidiinia harvemmin ja pienempinä annoksina. Tämä tutkimus osoittaa, että tehohoitoa tarvitsevilla keskosilla ja täysiaikaisilla vastasyntyneillä on ylämahasuolikanavan vaurioita aivan kuten aikuisillakin tehohoitopotilailla. Merkittävin yksittäinen riskitekijä vastasyntyneillä lapsilla on hengityskonehoito, joka on kuitenkin välttämätön hyvän hoitotuloksen saamiseksi ennenaikaisille vastasyntyneille. Jo lyhytkestoinen ennaltaehkäisevä ranitidiinihoito vähentää limakalvovaurioita ja ennenaikaisena syntyneet keskoset tarvitsevat pienempiä annoksia harvemmin kuin täysiaikaisina vastasyntyneet. Tämän tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että ylämahasuolikanavan tähystys on mahdollista suorittaa myös pienille ennenaikaisesti syntyneille tehohoidossa oleville lapsille, jos lapsen hoito sitä vaatii. Pienet ennenaikaiset lapset tarvitsevat hellää hoitoa välttäen kaikkia ylimääräisiä stressitekijöitä, mutta tietyissä tilanteissa stressin aiheuttavat mahanlimakalvovaurioita voidaan ennalta ehkäistä lääkityksellä. Jatkotutkimuksilla tulee selvittää, mikä on näiden muutosten vaikutus keskosilla esiintyviin mahanvetovaikeuksiin ensimmäisen elinkuukauden aikana ja millä valmisteilla siihen voidaan parhaiten vaikuttaa.

Stress-Induced Gastric Lesions in Newborns Treated in Intensive Care - Occurrence, Risk Factors and Therapy

It is only during the past three decades that modern neonatal intensive care has evolved. Artificial ventilators have become more sophisticated and different systems of ventilation can be used effectively even in neonatology, and thus we can really speak about neonatal intensive care. During this evolution more severely ill and more preterm infants have begun to survive. As always progress has a prize. It is easy to understand that in many ways preterm newborns are more fragile than adults, and therefore also more vulnerable to stress, which in turn influences the survival of the preterm babies.

The presence of erosive and necrotic lesions in the gastrointestinal tract of burn victims was first described over 150 years ago. Nowadays it is acceptable to use prophylactic treatment for stress-induced gastric lesions in adults treated in intensive care, who have certain risk factors. Also in newborns in intensive care it has been described life threatening gastrointestinal bleeding and perforation. It is poorly substantiated to whom these lesions appear, how severe they are and how and with what these should be treated. This study concentrated to these issues.

The improvement of fiberoptic gastroendoscopes has technically made it possible to perform the upper gastrointestinal endoscopies and to evaluate the gastric mucosa before the symptoms occur in newborns even to the VLBW infants as shown in the present study. However, wide experience with endoscopy, preferable in paediatric patients is imperative to be able to perform the procedure safely without causing more harm than good. The present study shows that stress related gastric lesions are common in critically ill neonates, occurring in eight out of ten patients. Moreover, more than half of these lesions were classified as severe.

Factors such as mechanical ventilation, various medications, and difficulties during pregnancy have been implicated in the development of gastric lesions, bleeding from gastrointestinal tract, ulcers and perforations in newborns. All these risk factors describe the severity of the illness in neonatology. This study confirmed these risk factors for gastric lesions also in newborns. However, it seemed that the improvements in recent neonatology like surfactant treatment decrease the stress and stress-induced gastric lesions.

Ranitidine as a prophylactic treatment during the first, most stressful days reduces significantly the frequency of gastric mucosal lesions in neonatal intensive care unit patients requiring mechanical ventilation. In the present study it was clearly shown that preterm infants need a significantly lower dose of ranitidine than full-term.

Present study shows that fiberoptic endoscopy can be performed safely to evaluate the upper gastrointestinal changes in neonates. Stress-induced gastric lesions are highly prevalent in infants treated in neonatal intensive care. Mechanical ventilation is the main risk for these lesions. With optimal dose of ranitidine treatment these stress-induced gastric lesions can be avoid without any side effects and with decreasing number of late-occurring gastrointestinal problems.