Asthma Programme in Finland Management of Asthma as Reflected by Referral Letters

Abstract

Pitkäaikaissairauksien hyvän hoidon ja terveydenhuollon resurssien tarkoituksenmukaisen käytön edellytyksenä on oikea-aikainen ja - sisältöinen tiedonkulku. Astma on yleinen pitkäaikaissairaus, jota hoidetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Kansallisen astmaohjelman (1994-2004) tavoitteina oli aikaistaa astman toteamista ja siirtää päävastuu hoidosta perusterveydenhuoltoon. Perusterveydenhuollossa on valmiudet astmapotilaiden tutkimukseen ja hoitoon, mutta tietyissä tilanteissa potilas on lähetettävä erikoislääkärin arvioon. Lähetteen sisältämät potilastiedot ovat tärkeitä hoitovastuun hetkellisesti siirtyessä erikoissairaanhoitoon. Lähetetiedot myös kuvastavat perusterveydenhuollon toimintaa; potilaan oireiden arviointia ja kirjaamista sekä tehtyjä tutkimuksia.

Väitöstyön tavoitteena oli arvioida astman hoitoa ja siihen liittyvää tiedonkulkua kansallisen astmaohjelman aikana. Tutkimusmenetelmänä käytettiin potilaskertomuksen arviointia kohteena erityisesti lähetteet. Tutkimusaineiston muodostivat ne Hyvinkään sairaalan, Lappeenrannan ja Seinäjoen keskussairaaloiden keuhkoyksiköiden vuoden 2001 ajanvarauslähetteet, joissa lähettämisen syynä oli astmaepäily tai astma, sekä lähetteen liitteenä olleet keuhkojen toimintakokeiden tulokset. Seinäjoen keskussairaalasta vertailuaineistoksi otettiin vastaavat lähetteet astmaohjelman alusta, vuodelta 1994. Myös uusien astmapotilaiden taudinkuvaa ja erikoissairaanhoidon käyntejä verrattiin vuosien 1994 ja 2001 välillä.

Väitöstyössä laadittiin yhtenäiset astmalähetteiden yleiset ja sairauskohtaiset sisältökriteerit, asetettiin laatuvaatimukset hyvälle astmalähetteelle ja arvioitiin astmalähetteiden laatu. Kolmesta sairaalan noin 1300 tutkimukseen valitun lähetteen laatu oli yleisten kriteerien suhteen hyvä. Astmakriteerien suhteen laatu oli huono vajaassa puolessa lähetteistä, viidesosa lähetteistä oli hyviä. Tiedot potilaan tupakoinnista ja lääkehoidosta puuttuivat yli puolesta lähetteistä, myös muita sisältöpuutteita todettiin. Keuhkojen toimintakokeiden (spirometria tai kotipuhallusseuranta)graafisten tulosten liittäminen lähetteeseen oli edellytys hyvälle lähetteelle, tämä toteutui vain vajaassa puolessa lähetteistä. Spirometria on ensisijainen tutkimus keuhko-oireiselle potilaalle, mutta teknisesti vaativa sekä potilaalle että tutkimushenkilökunnalle. Väitöstutkimuksen osatyönä arvioitiin visuaalisesti lähes 500 perusterveydenhuollon spirometriatutkimusta, näistä jopa neljä viidestä oli laadultaan hyviä.

Vertailututkimuksessa todettiin, että lähetteiden laatu oli selvästi parantunut kansallisen astmaohjelman aikana. Lähetteiden laatu parani etenkin keuhkojen toimintakokeiden aktiivisemman käytön ansiosta. Vuonna 2001 erikoissairaanhoidossa todetun uuden astmapotilaan sairaus vaikutti lievemmältä, mutta heistä useampi oli ylipainoinen ja monisairas kuin vuoden 1994 astmapotilaat. Astmapotilaiden käynnit erikoissairaanhoidossa vähenivät vuosien 1994 ja 2001 välillä.

Astmalähetteiden perusteella arvioituna aikuisen astmapotilaan hoito tehostui kansallisen astmaohjelman aikana. Astma tulisi todeta perusterveydenhuollossa, mutta taudinmääritys on haastavaa, jos sairaus on vähäoireinen. Erikoislääkärin asiantuntemusta voidaan ongelmatilanteissa parhaiten hyödyntää, jos käytössä on keskeiset esitiedot ja laadultaan luotettavat keuhkojen toimintakokeiden tulokset.

Good informational continuity is essential to health care with limited resources. Asthma is a prime example of a chronic disease for which all health care professionals should work according to a common strategy, providing consistent care. Asthma can be managed in primary care settings, but specialist consultation is needed in cases of an unclear diagnosis or unstable asthma. Optimal communication between physicians is necessary for specialists if they are to plan for further investigations and set a time frame with respect to urgency.

The Finnish National Asthma Programme (1994?2004) was published to enhance the early diagnosis of asthma and to re-organize the responsibility for its care. Referral letters offer a practical tool for measuring performance at the interface between primary and secondary care.

The aim of this thesis was to evaluate asthma management at the interface between primary and secondary care during the asthma programme. Medical record audits were used for this purpose. Quality criteria were developed for referral letters by a consensus-seeking expert panel on the basis of evidence from the literature and from the results of a national questionnaire review. The quality criteria for the spirometry curves were based on international guidelines. The main sources of data were adults? non-acute asthma-related referral letters and copies of primary care spirometry report sheets, which were prospectively collected from the referral letters sent to the respiratory departments of three study hospitals during 2001. Referral letters sent to one of the study hospitals in 1994 were also retrospectively collected so that the results of two years with a 7-year interval could be compared. Clinical profiles of the new asthma patients and the use of secondary care resources were also compared between the two years (1994 and 2001).

A high national consensus was reached about the content of an asthma-related referral letter between primary and secondary care physicians: 7 administrative and 14 asthma-specific criteria were selected. The expert panel defined the gradings of the referral letter quality. The referral letters (n=1289) from the three hospitals were of good quality against the administrative criteria in 96% of the cases in 2001. Asthma-specific quality was poor for 45% of the letters and good for 21%. The most frequently missing items were smoking (58%), medication (59%), peak flow follow-up results (53%), and spirometry with the results of a bronchodilation test (69%).

A comparison between the quality of the referral letters in 1994 (n=624) and that of the letters in 2001 (n=452) was made in one study hospital. The proportion of poor letters decreased (63% versus 44%), while that of good letters increased (7% versus 22%). The visually assessed quality of the primary care spirometry curves (n=489) from 2001 was found to be good for 79% of the letters. Clinical data on respiratory medication and patient co-operation were frequently missing from the spirometry report sheets. The profile of the new asthma patients seems to indicate that those with milder asthma with more co-morbidities were referred in 2001 than 7 years earlier. Overall number of visits in secondary care was smaller in 2001 Quality criteria to assess asthma-related referral letters were set on the basis of a high consensus between primary and secondary care physicians. The proportion of poor letters against the asthma-specific criteria was higher than expected, but the quality improved during the first 7 years of the National Asthma Programme. The quality of the primary care spirometry data was good. Secondary care resources were used more efficiently.

As reflected by the referral letters, primary care professionals took a more active role in asthma management during the National Asthma Programme.