Polymyositis and Dermatomyositis in Finland. A longitudinal, population-based study

Abstract

Polymyosiitti ja dermatomyosiitti Suomessa -väitöskirjassa koottiin sairaaloiden poistoilmoitus- rekisteristä Suomessa vuosina 1969 1985 poly- (PM) ja dermatomyosiittiin (DM) sairastuneet ja tutkittiin näiden tautien kuolleisuus, kuolinsyyt, syöpäriski ja ennusteeseen liittyvät riskitekijät. Syöpärekisterin ja Tilastokeskuksen väestörekisterin tietoja käytettiin syöpätapausten esiintyvyyden ja kuolinsyiden selvittämiseksi. Myosiittia sairastavien määrä suomalaisissa osatutkimuksissa vaihteli 311:stä 316:een sisältäen maksimissaan 176 PM- ja 72 DM-potilasta.

Suomessa myosiittiin liittyvä syöpäriski näytti kohdistuvan pääasiassa DM:iin hematologisia pahanlaatuisia sairauksia lukuun ottamatta. Lisääntynyt syöpäriski todettiin vain yli 50-vuotiailla DM-potilailla ja erityisesti maha-suolikanavan, keuhkojen, munasarjojen ja ei-melanooman ihosyövän sairastumisriski todettiin kohonneeksi.

Kattavamman myosiitteihin liittyvän syöpäriskin arvioimiseksi yhdistettiin Ruotsissa, Tanskassa ja Suomessa kootut syövän esiintyvyyttä koskevat aineistot, jotka kaikki perustuivat kansallisiin rekisteritietoihin ja yleisesti hyväksyttyyn Bohanin ja Peterin (1975) julkaisemaan PM-DM luokitukseen. Pohjoismaisessa yhteistutkimuksessa todettiin DM:iin sairastuneilla kolminkertainen riski sairastua pahanlaatuiseen sairauteen. DM diagnoosin jälkeen suurin sairastumisriski liittyi munasarjojen, keuhkojen, haiman, mahalaukun ja paksusuolen syöpiin ja lymfoomiin. PM:ssa suurin riski oli sairastua non-Hodgkin lymfoomaan, keuhkosyöpään ja virtsarakon syöpään. Päinvastoin kuin DM:ssa, PM:ssa ei todettu lisääntynyttä riskiä munasarjojen, paksusuolen, mahalaukun tai haimasyövän osalta.

Suomalaisessa aineistossa PM:n 5-vuotis eloonjäämisprosentti oli 75 % ja DM:n 63 %. 10-vuotis eloonjäämisprosentti oli 55 % PM:ssa ja 53 % DM:ssa. Mediaani elinaika oli 11.0 vuotta PM:ssa ja 12.3 vuotta DM:ssa. Kuoleman ennusteen kannalta todettiin tilastollisesti merkittäviksi riskitekijöiksi ikä (sekä PM:ssa että DM:ssa) ja PM:ssa myös diagnoosin viivästyminen ja kortikosteroidin aloitusannos, mutta syövän riski oli erityisesti kohonnut DM:ssa.

Pääasialliset peruskuolinsyyt sekä PM:ssa että DM:ssa olivat verenkiertoelinsairaudet (PM 37 % ja DM 31 %) sekä lihassairauteen itseensä liittyvät syyt (PM 29 % ja DM 31 %). DM-potilailla todettiin lisääntynyt syöpäkuolleisuus PM-potilaisiin verrattuna (33 % vs. 9 %).

Suomalaisessa aineistossa 248 PM-DM:iin sairastuneen joukossa oli 26 (10 %) aiemmin sairastanut tuberkuloosin, näistä 19:llä PM ja 7:llä DM. Ainuttakaan myosiitti-diagnoosia edeltävää tuoretta tuberkuloosi-tapausta ei todettu. PM-DM-diagnoosin jälkeen 13/176 (7.4 %) potilaalla todettiin olevan mykobakteeri-infektio, mutta vain yksi näistä oli aiemmin sairastanut tuberkuloosin (TB) 57 vuotta aiemmin. DM-potilaista 2/72 (2.8 %) sairastui tuberkuloosi-infektioon eikä näillä ollut aiempaa TB-historiaa. Kaiken kaikkiaan 40:lla (16 %) PM-DM potilaalla 248:sta oli ollut mykobakteeri-infektio. 5-vuoden kumulatiivinen mykobakteeri-infektion todennäköisyys PM-potilailla oli 4.8 % ja 10-vuoden 9.3 %.

Väitöskirjan löydökset tukevat sitä, että PM ja DM saattavat liittyä syöpään eli olla osa paraneoplastista syndroomaa. Syöpäriski on merkittävästi noussut ensimmäisen vuoden aikana PM-DM -diagnoosista ja laskee seuraavien vuosien aikana. Tämä työ vahvistaa aiempia löydöksiä siitä, että pikemminkin DM:iin kuin PM:iin liittyy useammin pahanlaatuinen sairaus. Suomessa todettiin mahasuolikanavan syöpää, keuhkosyöpää, munasarjasyöpää, ja ihosyöpiä melanoomaa lukuun ottamatta useimmin dermatomyosiittiin sairastuneilla. Pohjoismaisessa tutkimuksessa näiden kansallisten löydösten lisäksi todettiin non-Hodgkin lymfoomaa sekä PM:ssa että DM:ssa ja keuhkosyöpää sekä virtsarakon syöpää PM:ssa. Tämän tutkimuksen mukaan DM:iin sairastuneilla on suurempi riski kuolla syöpään kuin PM:iin sairastuneilla. Syövän ohella huonomman ennusteen merkkejä olivat sekä PM:ssa että DM:ssa vanhempi ikä sairastumishetkellä, ja PM:ssa lisäksi hoidon viivästyminen sekä kortikosteroidin aloitusannos. PM:iin sairastuneilla on lisääntynyt riski sairastua tuberkuloosiin ja muihin mykobakteeri-infektioihin, tuberkuloosin osalta myös non-endeemisissä maissa. Tuberkuloosin uudelleen aktivoitumisen tai uuden mykobakteeri-infektion mahdollisuus tulee huomioida immunosuprimoiduilla potilailla kuten myosiittia sairastavilla.

The national hospital discharge registry from the period 1969-1985 was used as a source of case selection to find patients with polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM) in order to assess outcomes and associated malignancies and mycobacterial infections in these disorders. The files of the Finnish Cancer Register were used for determining cancer incidence in the patients. The patients were followed up until death or till the end of August 1995, whichever occurred first, using the national mortality files of Statistics Finland. During the follow-up, the total amount of myositis cases increased from 311 to 316 including, finally, 176 patients with PM and 72 patients with DM. In order to have sufficient power to test the association between myositis and specific cancer types, a pooled analysis of published national data from Sweden, Denmark and Finland was performed. The data of the original studies from the other Nordic countries were also based on official national registries.

In the Scandinavian study, there was a three-fold increase in the risk of malignant disease after the diagnosis of DM for all cancer types. The SIRs for men and women with DM were 3.3 (95% CI 2.5-4.4.) and 2.8 (2.2-3.6), respectively. Since the SIRs were almost the same for sex-neutral cancers, the results for men and women were combined. The highest risks after diagnosis of DM were for ovarian, lung, pancreatic, stomach, and colorectal cancers, and for lymphomas. However, the relative risk of many other malignant diseases was also raised. The SIR for the entire follow-up for PM was 1.4 (95% CI 1.0-1.8) for men and 1.2 (0.9-1.6) for women. The greatest increased risks were for non-Hodgkin lymphoma and lung and bladder cancers. In contrast with DM, there was no increased risk for ovarian, colorectal, stomach, or pancreatic cancers.

In the Finnish series, the five-year survival rate for PM was 75% (95 % CI: 68 to 81%) and that for DM 63 % (50 to 73 %), and the ten-year survival rates were 55 % (47to 62 %) and 53 % (41 to 64 %), respectively. The median time of survival for PM was 11.0 (95 % CI: 9.5 to 13.3) years and that for DM 12.3 (5.5 to 20.7) years. The patients with DM had a 1.47- fold (95 % CI: 0.99 to 2.12) age- and sex-adjusted mortality rate compared to those with PM (p=0.08). The standardized mortality ratio (SMR) for the combined group of PM and DM was 2.92 (95 % CI: 2.48 to 3.44).

Apart from age in both diagnosis groups, delay in diagnosis and initial dose of corticosteroid in the PM group, no other individual factor reached significance as prognostic of death. However, cancer had a hazard ratio of 2.16 (95% CI: 0.95 to 4.50) in the DM group and a hazard ratio of 1.99 (95% CI: 1.01 to 3.94) in the PM group.

The most common main causes of death for both PM and DM patients were circulatory diseases (37 and 31%, respectively) and the musculoskeletal disease itself (29 and 31%, respectively). The patients with DM had excess mortality from cancer compared to the patients with PM, cancer being the main cause of death in 33% and 9% of the patients, respectively.

In the Finnish series, twenty-six (10%) of the 248 patients with myositis had a history of tuberculosis (TB), nineteen of them had PM and seven had DM. Eighteen out of the 26 patients had TB in their disease history and eight additional subjects had chest radiological signs suggestive of earlier TB. However, there were no cases with recent TB before the diagnosis of myositis.

After the diagnosis of myositis, 13/176 (7.4%) patients with PM were documented to have a mycobacterial infection, but only one of them was among the group with a history of tuberculosis, in this case as long as 57 years earlier. 2/72 (2.8%) patients with DM had a TB infection (without an earlier history of TB). This means that altogether 40 (16%) of all the 248 patients with PM/DM had suffered from mycobacterial infections. The cumulative probability of mycobacterial infections among the patients with PM was 4.8% (95% CI 2.4 to 9.4%) in 5 years and 9.3% (95% CI 5.4 to 15.6%) in 10 years.

In conclusion, the results of this study on the epidemiology of PM and DM in the Finnish population confirm earlier findings from other ethnic populations. The risk of cancer is significantly increased during the first year and declines steadily over the years subsequent to the initial diagnosis of myositis. DM, rather than PM, is more commonly associated with malignancy. Cancers of the gastrointestinal tract, lung cancer, ovarian cancer and non-melanoma skin cancer are the most often noted ones in patients with DM. According to the findings of the present study, patients with PM are at an increased risk of TB and other mycobacterial infections also in non- endemic countries for TB. This also raises the question of the role of a mycobacterial infection as an aetiological factor of myositis.