Valtakunnallisista suosituksista terveyskeskuksen talon tavoiksi

Abstract

Keskeinen terveydenhuollon toiminnan ohjaamisen keino on tiedolla ohjaaminen. Siinä erilaisilla valtakunnallisilla suosituksilla on keskeinen rooli. Hoitosuositusten tarkoituksena on parantaa hoidon laatua ja vähentää hoitokäytäntöeroja. Suositusten käyttöönotto on kuitenkin osoittautunut vaativaksi tehtäväksi ja sen tarkempaa tutkimusta on pidetty tarpeellisena.

Tämän tutkimuksen keskeisenä tavoitteena on ollut hoitosuositusten toimeenpanoon liittyvien esteiden ja edellytysten selvittäminen terveyskeskuksessa. Tarkoituksena on saada lisäymmärrystä siihen, miksi hyvää tarkoittavat hoitosuositukset muuttuvat suhteellisen hitaasti talon tavoiksi . Koska suuri osa hoitosuosituksista on suunnattu sekä lääkäreille että hoitajille ja niiden käyttö edellyttää usein moniammatillista yhteistyötä ja työnjaosta sopimista, tarkastelen suositusten toimeenpanoa niiden terveyskeskusten ammattilaisten näkökulmista, joiden tulisi hyödyntää suosituksia työssään eli lääkäreiden, sairaanhoitajien, terveydenhoitajien, fysioterapeuttien ja johdon.

Tutkimus osoitti, että suositusten toimeenpanoon liittyy monenlaisia esteitä ja edellytyksiä. Vaikka asennoituminen valtakunnallisia suosituksia kohtaan oli yleisesti myönteinen, niiden käyttöönottoa vaikeuttivat monet niin ammattilaisiin, hoitosuosituksiin, potilaaseen kuin organisaatioon liittyvät tekijät. Suositusten suuri määrä ja kiireinen työ olivat suositusten toimeenpanoa vaikeuttavia tekijöitä. Hoitosuositusten sovellettavuuden kannalta merkitykselliseksi osoittautui myös perusterveydenhuollon ja siellä työskentelevien eri ammattiryhmien työn riittävä huomiointi suosituksissa.

Organisaation rakenteella ja kulttuurilla näytti olevan myös tärkeä rooli hoitosuositusten käyttöönotossa ja hoito- ja toimintakäytäntöjen yhdenmukaistamisessa. Terveyskeskuksissa pidettiin toimeenpanon kannalta tärkeänä suositusten moniammatillista käsittelyä ja yhteisistä talon tavoista sopimista, mutta käytännössä sitä tehtiin vielä vähän. Terveyskeskuksen toimintakulttuurille tyypillisempää oli yksintyöskentely, yksilöllinen päätöksenteko sekä ammattiryhmäkohtainen yhteistyö kuin moniammatillinen toiminta. Erityisen vahvana yksintyöskentelyn kulttuuri ilmeni lääkäriprofessiossa. Koska yhteistyön käytännöt oli järjestetty pääosin ammattiryhmä- tai työyksikkökohtaisesti ja jokaisella ammattiryhmällä, työyksiköllä ja tiimillä oli mahdollisuus sopia vain omista hoitokäytännöistään, ei organisaatioihin muodostunut aina yhtenäisiä hoitolinjoja. Toiminnan organisointi työyksiköittäin ja yksintyöskentelyn kulttuuri estivät näkemästä kokonaiskuvaa hoitokäytäntöeroista terveyskeskuksessa, eikä tarvetta hoitokäytäntöjen yhdenmukaistamiselle riittävästi herännyt.

Koulutus näytti olevan yleisesti käytetty suositusten toimeenpanokeino. Perinteinen luentomainen koulutus, joka toteutettiin pääsääntöisesti erikseen lääkäreille ja hoitohenkilöstölle ilman kriittistä, reflektoivaa tiedon käsittelyä osoittautui riittämättömäksi yhdenmukaistamaan hoito- ja toimintakäytäntöeroja. Terveyskeskuksiin tulisi kehittää erilaisia moniammatillisen yhteistyön muotoja, joissa suositusten yhdessä tapahtuva käsittely ja reflektointi olisivat mahdollisia. Näin saataisiin esille hoito- ja toimintakäytännön kehittämisen tarpeet ja herätettyä muutoksen kannalta tärkeä motivaatio.

Potilaiden suositustietoisuuden lisäämisellä voitaisiin edistää heidän vaikuttamis- ja osallistumismahdollisuuksia omaan hoitoonsa. Väestön lisääntyvä suositustietous voisi edistää myös hoitosuositusten käyttöönottoa terveydenhuollon ammattilaisten työssä.

Clinical guidelines aim at improving the quality of care and reducing the differ-ences in health care practices. This research aimed at studying the implementa-tion of national guidelines in health centres. As the clinical guidelines are in-struments for professional development and have mostly been directed to both physicians and nurses, I approached the research phenomenon multiprofession-ally. I studied the obstacles and prerequisites related to implementation from the viewpoints of physicians´, registered nurses´, public health nurses´, physiothera-pists´ and management´s everyday work and from the perspectives of organisa-tional cultures and professions.

The research included both target-oriented development and its assessment as well as systematic research. As the key aim of the research was to increase un-derstanding of clinical guideline implementation I applied diverse research ap-proaches and collected material using diverse methods. This research utilised action research approach but also features of evaluation research. The research material was analysed using content analysis.

According to the research, the obstacles and prerequisites for guideline imple-mentation are related to professionals, clinical guidelines, patients as well as or-ganisations. Although the common attitude towards national guidelines proved to be positive, several profession and professional group specific factors hindered their introduction in health centres. The organisation structure and culture also seemed to have an important role in the introduction of clinical guidelines and harmonisation of care and operational practices.

Familiarity with the guidelines is important for their implementation. Especially nurses´ familiarity with the guidelines should be improved. The large number of guidelines combined with the forced pace health centre work with insufficient possibilities to familiarise oneself with the guidelines hindered their introduction. Knowledge of the primary health care work proved to be a very important clini-cal guideline feature as regards application of the guidelines.

Local joint processing of the guidelines in health centres seems to promote fa-miliarity with the guidelines and their implementation. Especially jointly agreed local health centre practices seemed to promote introduction of the guidelines in patient work. Even if multiprofessional cooperation and agreement on uniform operational practices were seen important in the rhetoric concerning guideline implementation, they were quite rare in practice. It was more typical for the health centre culture to work independently, make decisions individually and cooperate with one´s own professional group than to work multiprofessionally. Health centres should develop multiprofessional cooperation culture and struc-tures to promote reflective joint processing of the guidelines.