Palvelujen yhteensovittaminen kotihoidossa ja kotiutumisessa - Kotihoidon asiakkaiden avun tarve ja palvelujen käyttö sekä PALKO-mallin vaikuttavuus ja kustannus-vaikuttavuus

Abstract

Palveluja yhteen sovittamalla etuja asiakkaille ja kunnille

Usein kukaan ei vastaa asiakkaan kotihoidon ja kotiutumisen palvelukokonaisuudesta. Epäselvistä yhteistyökäytännöistä ja puutteellisesta tai viivästyneestä tiedosta syntyy hoitokatkoksia, päällekkäisyyttä ja tehottomuutta sekä huonoa hoitoa ja palveluita. Kun asiakkaat ja läheiset kokevat saavansa tietoa liian vähän, he tuntevat jäävänsä palvelujen suunnittelun ulkopuolelle ja pitävät järjestelmää monimutkaisena. Toimintaprosesseja tehostamalla palveluihin saadaan laatua ja kustannussäästöjä, toteaa Stakesin tutkija Teija Hammar terveydenhuoltotutkimuksen, terveystaloustieteen ja hoitotieteen alaan kuuluvan väitöstutkimuksensa tuloksista.

Toimintaprosesseja tehostamalla voidaan vähentää iäkkäiden kotihoitoasiakkaiden palveluiden käyttöä ja saada aikaan kustannussäästöjä. Tämä käy ilmi väitöstutkimuksesta, jossa tutkittiin kotihoidon asiakkaiden avun tarvetta ja palveluiden käyttöä sekä palveluja yhteen sovittavan kotihoidon ja kotiutumiskäytännön (PALKO-malli) vaikuttavuutta ja kustannus-vaikuttavuutta 22 kunnassa. Kotisairaanhoito-, lääkäri-, laboratorio-, ateria-, siivous-, kylvetys- ja sauna- sekä turvapuhelinpalveluiden käynnit ja käynneistä aiheutuvat kustannukset vähenivät koekunnissa kuuden kuukauden kuluttua kotiutumisesta. Eroja koe- ja kontrollikuntien välillä ei havaittu asiakkaiden fyysisessä toimintakyvyssä tai terveydentilassa. Eroja ei myöskään ollut sairaala- ja laitospäivien määrässä tai kuolleisuudessa. Sen sijaan saatiin aikaan kustannussäästöjä, kun samankuntoisia asiakkaita voitiin hoitaa käyttämällä vähemmän avohoidon palveluita kuin vertailukunnissa.

Väitöskirja toi esille myös asiakkaiden avun tarpeen arvioinnin haasteellisuuden. Asiakkaat ja työntekijät arvioivat asiakkaan suoriutumisen päivittäisissä toiminnoissa samansuuntaisesti, mutta työntekijät arvioivat asiakkailla olevan enemmän avun tarvetta kaikilla fyysisen toimintakyvyn osa-alueilla.

Asiakkaan näkökulmasta onnistunut kotiutuminen ja kotihoito edellyttävät riittävää apua ja oikea-aikaisia palveluja, jotka tukevat asiakkaan arkea. Erilaiset näkemykset hoidon ja palveluiden tarpeesta niin työntekijöiden ja asiakkaiden välillä tai työntekijöiden kesken vaikeuttavat sopivien palvelukokonaisuuksien löytämistä ja heikentävät palvelujen laatua. Tulevaisuudessa myös ikääntyneiden uskotaan olevan entistä aktiivisempia omaa hoitoaan koskevassa päätöksenteossa. Tämä vaati työntekijöiden asenteiden muutosta ja asiakkaan mukaan ottamista aidosti häntä itseään koskevaan päätöksentekoon. Dementiaa ja muita kognitiivisia sairauksia sairastavien asiakkaiden avun tarpeen arviointi on vieläkin haastavampaa.

Vaikka intervention vaikutukset jäivät heikoksi, niin työntekijät pitivät uutta käytäntöä toimivana: tiedonkulku parantui, vastuut eri tahojen kesken selkeytyivät, käytännöt yhtenäistyivät ja palvelujen yhteensovittaminen helpottui. Uusien toimintakäytäntöjen juurruttamiseksi tarvitaan aikaa, jotta todellisia vaikutuksia pystytään arvioimaan. Myös yhteisen kielen ja kulttuurin löytäminen ei tapahdu hetkessä. Tutkimuksessa oli mukana 22 erilaista kuntaa ympäri Suomea. Tutkimuskuntien kotihoidon asiakkaat edustivat 14 prosenttia kaikista kotihoidon iäkkäistä asiakkaista. Tutkimuksessa ei ollut mukana asiakkaita, joiden päädiagnoosi oli syöpä, psykiatrinen tai dementia diagnoosi.

Teija Hammar. Integrated Services in the Practice of Discharge and Home Care (PALKO) Home-care clients' use of services and need for help, and the effectiveness and cost-effectiveness of the PALKO model. STAKES, Research Reports 179. Helsinki 2008. ISBN 978-951-33-2247-2

Background: This study is part of the research project "Integrated Services in the Practice of Discharge and Home Care" (PALKO) to develop, implement and evaluate a new approach in the practice of hospital discharge and continuing care at home called the PALKO model. A total of 22 municipalities each with 35 home-care clients participated in the PALKO project. The aims of this study were to describe home-care clients and their need for help and to assess the effectiveness and cost-effectiveness of the PALKO model by using a cluster randomised trial. Areas of evaluation included functional ability, health-related quality of life, use of services and accrued costs of home-care clients.

Research stages: The study consisted of two separate sub-studies: (1) a cross-sectional and (2) a follow-up study. After data gathering in the cross-sectional study, municipalities participating in the study were randomised and allocated to either an experimental or a control group. Intervention implemented in the experimental group municipalities was directed to home care and hospital staff and its effects were measured on the client level. Intervention: Intervention comprised supported implementation of the PALKO model in the municipalities belonging to the experimental group. The PALKO model includes a generic practice to integrate discharge and home-care services, related evaluation criteria and a method to implement the model in variable operational environments.

Data and methods: The cross-section data included client interviews (N=770), questionnaires to named home care workers (770) and data from the municipal social and health statistics database "SOTKA". Data was gathered in 2001. These cross-sectional data was collected to survey the target group of the intervention. Furthermore, focus was on studying how close the views of clients and their named home care workers were regarding the clients' functional ability and need for help. Follow-up study data comprised client surveys (770) and information archived in various databases (the Finnish care registers for social welfare and health care "HILMO", social and health statistics database "SOTKA", and data from the National Cause of Death Register from 2002 to 2004). Compiled data were linked to the client's social security number. Follow-up surveys were conducted first when the client was discharged from hospital, and then after three weeks and after six months during the period 2002 - 2004. The follow-up data were used in assessing the effectiveness and cost-effectiveness of the PALKO model. A cost-effectiveness analysis was applied in the economic evaluation.

Variables: The clients' health-related quality of life was measured using the Nottingham Health Profile (NHP) and the EQ-5D -instruments. Functional ability was assessed according to the client's ability to cope with activities of daily living (PADL, IADL). The Anderssen-Newman behavioural model was applied to describe service use and predictive factors. Services included home nursing, home help and support services (meals-on-wheels, transportation, bathing, cleaning and security telephone), doctor's appointments, physical/occupational therapy, laboratory tests, appointments with the social worker and public health nurse, and visits to a clinic or emergency clinic. Additionally, the use of hospital and institutional care was also studied. Costs arising from service use were measured as unit costs.

Results: Home care clients and patients discharged from hospitals to home-care are mainly elderly women with multiple health issues and reduced functional abilities who lived alone. Compared to other Finnish citizens of the same age, clients considered their health-related quality of life being worse. Clients were able to perform basic activities, such as eat and get dressed, but experienced problems with household chores, carrying loads and managing their own affairs. The clients and their named home care workers assessed the client's functional ability similarly. However, the clients' own views and the workers' views differed considerably in the amount of help and assistance needed to cope with activities of daily living. Home-help services were among the most used and caused the greatest expenses in total costs. The use of meals-on-wheels and home nursing services were also common. However, using private services (physician, home-help services, home nursing) was scarce. When measuring health-related quality of life with the NHP -instrument, improvement in mobility was discovered at three weeks follow-up in clients belonging to the experiment group. A distinct decrease in the use and costs of home nursing, physician, laboratory, meals-on-wheels, cleaning, bathing, sauna and security telephone services was detected at the six-month follow-up, in favour of experimental group. However, implementing the PALKO model had no effect on the clients' functional ability, health or mortality. Using the NHP to assess mobility as part of the health-related quality of life shows that the cost-effectiveness of the PALKO model might be better than using the traditional method. However, when using the EQ-5D, the PALKO model could not be considered as a cost-effective alternative.

Conclusions: The study produced information on the effectiveness and cost-effectiveness of a new PALKO model which integrates services in the practice of discharge and home care. The developed practices suggest that by developing the discharge and home care practices according to the PALKO model, municipalities will be able to offer their elderly population services more efficiently.