Treatment of Distal Radius Fractures : With an Emphasis on Elderly Patients

Abstract

Väitöskirjatyöni päätavoitteena on tutkia, miten värttinäluun alaosan murtumia (rannemurtuma) tulisi hoitaa erityisesti ikääntyneillä potilailla. Vaikka rannemurtuma on yleisin kaikista murtumista, liittyy sen optimaalisen hoidon valintaan vielä merkittäviä tutkimustiedon puutteita. Tämän väitöskirjatyön tarkoituksena on tuottaa korkealaatuista tutkimusnäyttöä, joka vastaa osaan näistä tutkimustiedon puutteista. Väitöskirjani koostuu epidemiologisesta rekisteritutkimuksesta, retrospektiivisestä kohorttitutkimuksesta, leikkaushoitoa ja kipsihoitoa vertaavan satunnaistetun kontrolloidun monikeskustutkimuksen tutkimussuunnitelmasta sekä satunnaistetun kontrolloidun monikeskustutkimuksen yhden vuoden seurantatuloksista.

Kaikki väitöskirjatyöni tutkimukset tehtiin tai johdettiin Tampereen yliopistollisesta sairaalasta käsin vuosien 2016 ja 2025 välillä. Kaikki tutkimukset on julkaistu kansainvälisissä lääketieteellisissä julkaisusarjoissa ja ne käsittelevät rannemurtuman hoitoa aikuispotilailla.

Ensimmäisessä osatyössä tutkimme, miten rannemurtuman leikkaushoidon trendit ovat muuttuneet Suomessa. Toisessa osatyössä selvitimme kohorttitutkimuksen avulla työikäisten rannemurtumapotilaiden pitkäaikaishoitotuloksia. Kolmas osatyö on tutkimusprotokolla satunnaistetulle, kontrolloidulle, monikeskustutkimukselle, DRIFT-tutkimukselle (Distal Radius Fracture Trial). Neljännessä osatyössä, DRIFT-tutkimuksessa, vertasimme kipsihoitoa leikkaushoitoon kämmenen puoleisella eli volaarisella lukkolevyllä (VLP) vähintään 65-vuotiailla potilailla, joiden rannemurtuman asentoa ei saatu heti alkuvaiheessa hyväksyttävään asentoon tai joiden rannemurtuman asento heikkeni ensimmäisen 5-10 vuorokauden seurannassa hyväksyttävien kriteerien ulkopuolelle.

Ensimmäisessä osatyössä tutkimme hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO) saatujen tietojen avulla vähintään 50-vuotiaiden potilaiden rannemurtumien operatiivisten hoitomuotojen ilmaantuvuutta ja ilmaantuvuuden muutoksia Suomessa. Tulokset raportoitiin keskiväkilukujen avulla 100 000 henkilövuotta kohden.

Toinen osatyö oli retrospektiivinen kohorttitutkimus, johon osallistui 201 iältään 18-65-vuotiasta rannemurtumapotilasta, jotka oli hoidettu tammikuun 2013 ja joulukuun 2014 välisenä ajanjaksona Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Tutkimuksen päämuuttuja oli Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) validoitu mittari, jonka tutkimuspotilaat täyttivät vähintään neljän vuoden kuluttua murtumasta. Toissijaiset muuttujat olivat kivun katastrofointiasteikko (Pain Catastrophizing Scale, PCS) sekä radiologiset muuttujat.

Kolmas osatyö oli tutkimusprotokolla pohjoismaiselle, satunnaistetulle, kontrolloidulle monikeskustutkimukselle (DRIFT-tutkimus). Tutkimuksen toteutti NITEP-tutkimusryhmä (Nordic Innovative Trial to Evaluate Osteoporotic Fractures). Tutkimusprotokollan hyväksyivät Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen eettinen toimikunta, the Scientific Ethics Committee of the Central Denmark Region ja the Swedish Ethical Review Authority.

Neljäs osatyö, DRIFT-tutkimus, toteutettiin viidessä sairaalassa Suomessa, Ruotsissa ja Tanskassa. Tutkimukseen otettiin mukaan vähintään 65-vuotiaita potilaita, joilla oli matalaenerginen, dorsaalisesti eli kädenselän puolelle kallistunut värttinäluun alaosan murtuma ja radiologisesti merkittävä virheasento. Potilaat, joiden murtuman asentoa ei saatu alkuvaiheessa hyväksyttäväksi, satunnaistettiin kipsihoitoon tai leikkaushoitoon volaarisella lukkolevyllä. Alkuvaiheessa hyväksyttävään asentoon saadut murtumat kontrolloitiin 5–10 vuorokauden kuluttua, ja asennon pettäessä potilaat satunnaistettiin jatkamaan kipsihoitoa tai leikkaushoitoon. Hyväasentoisina säilyneet murtumat hoidettiin kipsillä seurantaryhmässä. Tutkimuksen päämuuttuja oli PRWE, jonka potilaat täyttivät 12 kuukauden kuluttua murtumasta. Keskeiset toissijaiset muuttujat olivat toimintakykyä kuvaava QuickDASH-kysely (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand -kysely), visuaalinen kipujana (visual analogue scale, VAS), terveyteen liittyvä elämänlaatu (15-D), kipukatastrofointi (Pain Catastrophizing Scale, PCS), haurastumisen aste (Clinical Frailty Scale), puristusvoima, haittatapahtumat sekä uusintaleikkausten määrä. Pääanalyysit tehtiin lineaarista sekamallia käyttäen ja ne noudattivat ITT-periaatetta (Intention-to-Treat). Ryhmien välinen efekti määritettiin kolmen ja 12 kuukauden kohdalla arvioidun marginaalikeskiarvon keinoin.

Ensimmäisessä osatyössä havaitsimme, että yli 50-vuotiaille potilaille tehtiin 21 965 rannemurtumaleikkausta Suomessa tutkimusjakson aikana. Levytys oli yleisin toimenpide (n = 12,108, 55.1 %), ulkoinen fiksaattori (ex-fix) toiseksi yleisin (n = 8,020, 36.5 %) ja perkutaaninen k-piikitys kolmanneksi yleisin (n = 1,837, 8.4 %). Levyfiksaatio korvasi ex-fixin yleisimpänä rannemurtumaleikkauksena tutkimusjakson aikana.

Toiseen osatyöhön osallistui 201 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa hoidettua 18-65 -vuotiasta rannemurtumapotilasta, joista 191 palautti täytetyn PRWE kaavakkeen. PRWE:n keskiarvo oli 10.9 (95 % CI 8.4, 13.4) ja mediaani 3.5 (IQR 0.0–13.0). Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla, PRWE:n keskiarvo oli 10.8 (95 % CI 8.1, 13.5) ja mediaani 2.5 (IQR 0.0–12.8). Primaaristi leikatuilla potilailla PRWE:n keskiarvo oli 11.3 (95 % CI 4.8, 17.9) ja mediaani 4.3 (IQR 1.0–21.0). PCS:n ja PRWE:n välillä oli havaittavissa pieni korrelaatio (CC 0.3, p < 0.01), kuten myös PRWE:n ja murtuman sulkeisen paikalleen asettamisen jälkeisen dorsaalisen kallistuskulman välillä (CC 0.2, p = 0.02) sekä PRWE:n ja viikon kohdalla mitatun dorsaalisen kallistuskulman välillä (CC 0.23, p = 0.04). Potilaan ikä, sukupuoli, kätisyys, murtumapuoli tai murtumapuolen suhde kätisyyteen eivät korreloineet PRWE:n kanssa.

Kolmannessa ja neljännessä osatyössä, 291 vähintään 65-vuotiasta rannemurtumapotilasta otettiin mukaan DRIFT-tutkimukseen 2018 ja 2023 välisenä aikana. Primaaristi huonoasentoisissa murtumissa efektin keskiarvo oli −9.6 pistettä (95% CI [−17.4, −1.7]; p = 0.0178) levytettyjen hyväksi, tarkoittaen sitä, että levyfiksaatio saattaa johtaa hieman parempaan toiminnalliseen lopputulokseen myös 12 kuukauden seurannassa. Potilailla, joiden murtuman asento oli pettänyt ensimmäisessä kontrollissa, ryhmien välisen efektin keskiarvo oli −6.2 pistettä (95% CI [−15.4, 3.0]; p = 0.1816), tarkoittaen sitä, että levyfiksaatiolla ei saatu merkittävää hyötyä kipsihoidon jatkamiseen nähden 12 kuukauden seurannassa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että rannemurtuman operatiivisen hoidon ilmaantuvuus Suomessa vakiintui vuoden 2008 jälkeen, mutta pysyi edelleen huomattavan korkeana ikääntyneillä potilailla huolimatta siitä, että konservatiivista hoitoa puoltavaa tutkimusnäyttöä oli tutkimusjakson aikana tullut lisää. Volaarinen lukkolevytys korvasi ex-fixin yleisimpänä leikkausmenetelmänä. Työikäisillä potilailla rannemurtuman pitkäaikaishoidon tulokset ovat erinomaiset PRWE-mittarilla mitattuna. Sekä konservatiivisesti että operatiivisesti hoidetut potilaat vaikuttavat saavuttavan normaalin ranteen toimintakyvyn, kun hoito valitaan pragmaattisesti noudattaen kotimaista Värttinäluun alaosan murtuman Käypä-Hoito suositusta. Ikääntyneillä potilailla näyttäisi siltä, että jos murtumaa ei saada sulkeisella paikalleen asettamisella hyväksyttävään asentoon, leikkaushoito volaarisella lukkolevyllä voi johtaa hieman parempaan lopputulokseen potilaan raportoimilla tulosmittareilla (Patient-Rated Outcome Measure, PROM), puristusvoimalla ja terveyteen liittyvällä elämänlaadulla arvioituna. Kuitenkin, päävastemuuttujamme PRWE:n efektin keskiarvo ryhmien välillä 12 kuukauden kohdalla oli pienempi kuin ennalta määritelty pienin kliinisesti merkitsevä ero (MCID). Mikäli sulkeisella paikalleen asettamisella saavutetaan hyväksyttävä asento, mutta murtuman asento heikkenee ensimmäisten 5–10 vuorokauden seurannassa, leikkaushoito volaarisella lukkolevyllä ei vaikuta tuottavan lisähyötyä. Tämä havainto on tärkeä päivittäisessä sairaala-arjessa, sillä se kyseenalaistaa alkuvaiheen röntgenseurannan tarpeen, kun hoitolinja on päätetty. Kaiken kaikkiaan, suurin osa rannemurtumapotilaista toipuu vammasta hyvin ja saavuttaa lähes normaalin ranteen toiminnan ensimmäisen seurantavuoden aikana riippumatta siitä, onko murtuma hoidettu operatiivisesti vai ei. Ikääntyneillä potilailla, joilla sulkeisen paikalleen asettamisen jälkeen rannemurtuma on yhä virheasennossa, hoitostrategia tulisi perustua hoitavan lääkärin ja potilaan väliseen yhteiseen päätöksentekoon, tiedostaen molempien hoitojen riskit ja hyödyt, käytettävissä olevat resurssit ja potilaan omat mieltymykset.

The primary objective of this dissertation is to investigate how we should manage distal radius fractures (DRF), especially in older patients. Even though DRF is the most common fracture, there are still critical knowledge gaps with regard to optimal treatment strategy. Aiming to produce high-quality scientific evidence to answer those questions, we conducted a randomised, controlled, multicentre trial to investigate whether operative treatment with a volar locking plate (VLP) produces better functional outcomes than non-operative treatment. This dissertation consists of an epidemiological register study, a retrospective cohort study, a study protocol of the randomised controlled trial and the one-year follow-up results of the randomised controlled trial.

In Study I of this dissertation, the objective was to investigate the trends of operative treatment for DRF in elderly patients in Finland. Study II aimed to investigate the long-term outcomes of working-aged patients with a DRF and whether fracture alignment and pain catastrophising correlate with the long-term functional outcome. Study III is a protocol for the randomised, controlled, multicentre trial, the DRIFT (Distal Radius Fracture Trial). Study IV, the DRIFT, aimed to compare non-operative treatment with VLP fixation in the treatment of primarily or early malaligned DRFs.

All studies included in this dissertation were conducted or led from Tampere University Hospital (TAUH) between 2016 and 2025 and have previously been published in international medical journals. They all focus on distal radius fractures in adult patients.

In Study I, we used the National Hospital Discharge Register (NHDR) to study all patients 50 years of age or older who had undergone DRF surgery in Finland between 1998 and 2016. The number and rate of surgical procedures were calculated per 100,000 person-years.

Study II was a retrospective cohort study of 201 patients with a DRF, aged between 18 and 65 years, treated at TAUH between January 2013 and December 2014. The primary outcome measure was the Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) score at a minimum of 4 years after the DRF. Secondary outcome measures were the Pain Catastrophizing Scale (PCS) and radiographic measurements.

Study III was a protocol of the Distal Radius Fracture Trial (DRIFT), a prospective, multicentre, randomised controlled trial conducted by the Nordic Innovative Trial to Evaluate Osteoporotic Fractures (NITEP) group.

Study IV, the DRIFT trial, was conducted at five trauma centres in Finland, Sweden and Denmark. The inclusion criteria of the DRIFT trial were low-energy intra-articular or extra-articular dorsally displaced DRF (AO classification type A or C) in patients aged 65 years or older. Patients with a DRF that did not maintain acceptable alignment after closed reduction (CR) were randomised in a 1:1 ratio to non-operative treatment (Arm 1) or operative treatment with VLP (Arm 2). Patients with acceptable alignment after CR were followed up for potential early malalignment. If the alignment was lost at 5 to 10 days follow-up, the patients were randomised in a 1:1 ratio to continued non-operative treatment (Arm 3N) or operative treatment with VLP (Arm 3O). Patients with acceptable alignment after CR who maintained alignment at 5 to 10 days follow-up continued the standard follow-up visits for non-operative treatment (Arm 4). The primary outcome measure was the PRWE score 12 months after the fracture. The key secondary outcomes measured were QuickDASH (disabilities of the arm, shoulder, and hand), visual analogue scale (VAS) pain, quality of life (15-D), Pain Catastrophizing Scale (PCS), frailty (Clinical Frailty Scale), grip strength, adverse events and the number of subsequent surgeries. The primary analysis method was a linear mixed model. The treatment effect at 3 months and 12 months follow-up was estimated as the estimated marginal means between the study groups.

In Study I, a total of 21,965 DRFs were operatively treated during the study period. Plate fixation was the most common surgical method (n = 12,108, 55.1%), followed by external fixation (n = 8,020, 36.5%) and percutaneous pinning (n = 1,837, 8.4%). A significant change in the type of surgical fixation occurred as external fixation was replaced by plate fixation as the most common operative fixation method during the study period.

In Study II, the study cohort consisted of 201 DRF patients of whom 191 completed the PRWE. The mean PRWE was 10.9 (95% CI 8.4, 13.4) and the median was 3.5 (IQR 0.0–13.0). In non-operatively treated patients, the mean PRWE was 10.8 (95% CI 8.1, 13.5) and the median was 2.5 (IQR 0.0–12.8). In primarily operated patients, the mean PRWE score was 11.3 (95% CI 4.8, 17.9) and the median was 4.3 (IQR 1.0–21.0). We found a minor correlation between PCS and PRWE scores (CC 0.3, p

< 0.01) and between PRWE score and dorsal angulation angle measured after fracture reduction (CC 0.2, p = 0.02) and at one-week follow-up assessment (CC 0.23, p = 0.04). Patient age, gender, fracture side or fracture relation to hand dominance had no correlation with the PRWE.

In Studies III and IV, a total of 291 patients aged 65 years or older with a DRF were included in the DRIFT trial between 15th of March 2018 and 6th of June 2023. In patients with primarily malaligned DRFs, the mean effect at 12 months for PRWE was −9.6 points (95% CI [−17.4, −1.7]; p = 0.0178) in favour of VLP, suggesting that operative treatment of primarily malaligned DRFs may slightly improve wrist function at 12-month follow-up. In patients with early loss of alignment, the mean effect at 12 months for PRWE was −6.2 points (95% CI [−15.4, 3.0]; p = 0.1816), suggesting that VLP provides no improvement in wrist function measured with PRWE at 12-month follow-up when compared with continued non-operative treatment.

In conclusion, the rate of operative treatment of DRF in Finland stabilised after 2008 but still remained notably high in older men and women, despite emerging evidence supporting non-operative treatment. A significant change in the type of surgical fixation occurred as plate fixation replaced external fixation as the most common operative fixation method. In working-aged patients, the long-term treatment outcomes of DRF are excellent when measured with the PRWE, and both non-operatively and operatively treated patients seem to regain normal function of the wrist when treatment is chosen pragmatically by following Finnish national guidelines. In elderly patients, it seems that if closed reduction of the fracture does not result in acceptable alignment, operative treatment with VLP may result in a slightly better outcome in terms of patient-rated outcomes, grip strength and health-related quality of life. However, the mean effect in our primary outcome PRWE at 12 months was smaller than the predefined minimal clinically important difference (MCID). If the fracture alignment is acceptable after closed reduction and the alignment is lost during the first 5 to 10 days after the injury, it seems that there is no additional benefit from surgery. This finding is important in daily practice, since it questions the need for radiographic follow-up of the patients after the primary treatment has been given. Overall, the majority of patients with DRF recover well from the injury and regain nearly normal function of the wrist within the first year of follow-up, regardless of whether the fracture has been treated operatively or non-operatively. The treatment strategy for an elderly patient with a malaligned DRF after closed reduction should be based on shared decision-making between the treating physician and the patient, acknowledging the risks and benefits of both treatments, resources available and patients’ own preferences.