Curative-Intent Management of Metastatic Colorectal Cancer : Resource Utilisation, Cost-Effectiveness, and Clinical Outcomes

Abstract

Etäpesäkkeinen suolistosyöpä on merkittävä syöpäkuolleisuuden ja terveydenhuollon kustannusten aiheuttaja. Sekä suolistosyövän ennuste että hoitomahdollisuudet ovat modernin syöpälääkehoidon ja etäpesäkekirurgian myötä viime vuosina parantuneet, mutta samalla syövänhoidon kustannukset ovat kasvaneet. Tietoa paranemiseen tähtäävän etäpesäkekirurgian kokonaiskustannuksista ja hoidon kustannusvaikuttavuudesta on vähän.

Tässä väitöskirjassa selvitettiin etäpesäkkeisen suolistosyövän terveydenhuollolle aiheuttamia kustannuksia ja terveyspalveluiden käyttöä, hoidon kustannusvaikuttavuutta sekä hoitotuloksia nykyisten hoitosuositusten mukaisen hoidon aikana. Tutkimus perustui suomalaiseen RAXO-tutkimukseen, johon osallistui 1 086 potilasta. Potilaita oli jokaisesta kahdestakymmenestäyhdestä Suomen suolistosyöpää hoitavasta sairaalasta. Tutkimukseen rekrytointiin potilaita vuosina 2012–2018, minkä jälkeen potilaita seurattiin prospektiivisesti vähintään viisi vuotta. Väitöskirja koostuu kolmesta osatyöstä. Osatyö I on kustannusanalyysi, jossa tarkasteltiin sairausvaihekohtaisia erikoissairaanhoidon kustannuksia ja terveydenhuollon resurssien käyttöä. Osatyö II on kustannusvaikuttavuusanalyysi, jossa Markov-mallin avulla ennustettiin elinaikaisia terveydenhuollon kustannuksia, saavutettavia laatupainotettuja elinvuosia sekä paranemiseen tähtäävän hoidon inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhdetta jarruttavaan hoitoon verrattuna. Osatyö III on prospektiivinen havainnoiva kohorttitutkimus, jossa tutkittiin 215 maksaetäpesäkkeiden vuoksi leikatun potilaan seurannan kustannuksia, taudin uusiutumista, ennustetekijöitä sekä elossaoloa.

Tulosten perusteella terveydenhuollon resurssien käyttö vaihtelee merkittävästi suolistosyövän hoitopolun eri vaiheissa. Kuukausittaiset kustannukset olivat korkeimmat (3 000–4 000 € potilasta kohden) hoitovaiheissa, jotka sisälsivät aktiivisia syöpähoitoja joko kirurgian tai syöpälääkehoitojen muodossa. Kustannukset olivat tätä tasoa myös palliatiivisen hoidon aikana. Toisaalta hoidon jälkeiseen tautivapaaseen vaiheeseen ja hoitotaukoihin liittyvät kustannukset olivat matalia (noin 500 € potilasta kohden kuukaudessa). Paranemiseen tähtäävä hoito johti suurempiin elinkaarikustannuksiin (158 000 € vuoden 2023 hintatasossa) jarruttavaan hoitoon verrattuna (77 000 €), mutta sillä myös saavutettiin enemmän laatupainotteisia elinvuosia. Kun saavutettujen laatupainotteisten elinvuosien erotus (4,17 laatupainotteista elinvuotta) suhteutetaan kustannusten erotukseen, saadaan yhden laatupainotteisen elinvuoden hinnaksi 19 455 €. Yleisesti käytettyihin maksuhalukkuusrajoihin verrattuna kustannus on matala ja tukee käsitystä paranemiseen tähtäävän hoidon kustannusvaikuttavuudesta. Kustannusvaikuttavuusarviolle tehtiin laajat deterministiset herkkyysanalyysit, joissa muun muassa kaltaistettiin parantavan ja jarruttavan hoidon potilaiden ryhmän tärkeimpien ennustetekijöiden osalta. Herkkyysanalyysin eri skenaarioissa laatupainotteisen elinvuoden kustannus pysyi alle 40 000 € tasolla.

Maksaetäpesäkkeiden vuoksi parantavalla tavoitteella leikatuilla suolistosyöpäpotilailla syövän uusiutuminen oli yleistä. Viiden vuoden uusiutumisvapaa elossaolo-osuus oli 36 %. Taudin uusiutumisen yleisyydestä huolimatta kokonaiselossaolo-osuus viiden vuoden kohdalla leikkauksesta pysyi korkeana ollen 62%. Taudin uusiutuminen vain keuhkoon liittyi parempaan tautispesifiseen elossaoloon verrattuna maksauusiutumaan (riskisuhde 0,54), kun taas muut yksittäiset uusiutumiskohteet sekä uusiutuminen useisiin elimiin liittyivät huonompaan tautispesifiseen elossaoloon (riskisuhde 2,43 ja 1,82). Monimuuttuja-analyyseissä miessukupuoli, <i>BRAF V</i>600E -mutaatio, R1-resektio sekä etäpesäkekirurgia ennen primäärikasvaimen leikkausta olivat yhteydessä heikompaan elossaoloon. Toistettu etäpesäkekirurgia uusiutuman jälkeen oli mahdollinen 52 %:lla potilaista ja liittyi parempaan tautispesifiseen elossaoloon. Leikkauksen jälkeisen seurannan radiologiset kustannukset olivat suhteellisen vähäisiä verrattuna kokonaiskustannuksiin.

Tulokset osoittavat, että etäpesäkkeisen suolistosyövän paranemistavoitteinen hoito aiheuttaa terveydenhuollolle merkittäviä kustannuksia. Hoito vaikuttaa silti kokonaisuutena kustannusvaikuttavalta, sillä saavutetut terveyshyödyt kattavat korkeat hoitokustannukset. Tulokset viittaavat lisäksi siihen, että vaikka suolistosyövän uusiutuminen etäpesäkekirurgian jälkeen on yleistä, toistuvat paranemistavoitteiset hoitointerventiot ovat usein mahdollisia ja kokonaiselossaolo on viiden vuoden kohdalla korkea.

Metastatic colorectal cancer (mCRC) is a major cause of cancer-related mortality and a substantial source of healthcare expenditure. Survival in mCRC has improved with modern systemic anticancer therapy and increasing use of curative-intent metastasectomy. However, detailed evidence on healthcare resource utilisation and the cost-effectiveness of current curative-intent management remains limited. In addition, recurrence after metastasectomy remains common, although recurrence patterns and economic implications of postoperative surveillance are insufficiently defined.

This dissertation evaluated healthcare resource utilisation, cost-effectiveness, and clinical outcomes of curative-intent management of mCRC in the context of modern multidisciplinary care. The work was based on the Finnish nationwide prospective RAXO study, which included 1 086 patients during 2012–2018 across all 21 Finnish hospitals managing mCRC.

The dissertation comprises three studies. Study I is a cost analysis examining disease-phase-specific specialist healthcare costs and resource utilisation. Study II is a cost-effectiveness analysis using a Markov model to estimate lifetime healthcare costs, quality-adjusted life-years (QALYs), and the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of curative-intent versus palliative-intent management from the healthcare payer perspective. Study III is a prospective observational cohort study of 215 patients undergoing metastasectomy for liver metastases, focusing on recurrence patterns, survival outcomes, prognostic factors, and radiological surveillance costs.

The results show that healthcare resource utilisation varies markedly across the mCRC trajectory. Monthly costs were highest (3 000€–4 000€ per patient per month) during active tumour-directed treatment phases and at the end of life, whereas remission and treatment break were associated with substantially lower costs of 500€ per patient per month. Markov-model based cost-effectiveness analysis showed that curative-intent management was associated with higher lifetime costs (158 000€) than palliative-intent management (77 000€), but also with greater health gains in QALYs. The resulting ICER of 19 455€ per QALY suggested that curative-intent management is cost-effective within commonly used willingness-to-pay thresholds. The results should be interpreted with the caveat that the cost-effectiveness analysis model is based on observational data. However, the ICER remained below 40 000€ per QALY in comprehensive sensitivity analyses, including deterministic testing with propensity score matched groups.

Among patients undergoing R0–1 metastasectomy for liver metastases, recurrence was frequent with 5-year recurrence-free survival rate of 36%, but 5-year OS rate remained high at 62%. Single site recurrence in lung was associated with better cancer-specific survival (CSS) compared with single site liver recurrence (hazard ratio 0.54), whereas other single site recurrences, and multisite recurrences were associated with worse CSS (HR 2.43, and 1.82, respectively). In multivariable analyses male sex, <i>BRAF-V600E</i> mutation, R1 resection, and liver-first strategy were prognostic for worse CSS. Repeated metastasectomy for recurrence was feasible in 52% of patients and was associated with improved cancer-specific survival. Postoperative surveillance generated relatively modest radiological costs in relation to total cancer care costs.

In conclusion, this dissertation shows that modern curative-intent management of mCRC is associated with substantial healthcare resource use but may be cost-effective because health utility gains outweigh high treatment costs. The results further indicate that, although many patients experience recurrence after metastasectomy for liver metastases, prolonged survival and repeated curative-intent interventions are achievable with modern curative-intent management.