Behavioral Insights into COVID-19-related Infection Prevention & Control and Vaccination Measures in Long-Term Care Facilities in Finland

Abstract

Pitkäaikaishoidon ja hoivan toimintayksiköissä asuvat henkilöt ovat olleet erityisen alttiita COVID-19-pandemian vaikutuksille korkean iän, kroonisten sairauksien, haurauden ja kognitiivisten rajoitteiden vuoksi. Nämä tekijät lisäävät vakavan taudin riskiä ja vaikeuttavat oireiden oikea-aikaista tunnistamista. Pandemian aikana pitkäaikaishoidon asukkaat muodostivat Euroopassa huomattavan osan COVID-19-kuolemista, osuuden vaihdellessa 30–60 prosentin välillä. Suomessa he edustivat noin 40 % maan noin 1 000 COVID-19:ään liittyvästä kuolemasta vuoden 2021 puoliväliin mennessä. Tartuntariskiä pitkäaikaishoidon laitoksissa lisäävät asukkaiden suuri hoidon tarve, yhteisölliset asumisjärjestelyt sekä henkilöstön liikkuminen yksiköiden välillä, mikä korostaa tehokkaiden infektioiden ehkäisy- ja torjuntatoimien merkitystä. Suomessa infektioiden torjunnan ja seurannan strategian osa-alueita, kuten käsihygienia, henkilönsuojainten käyttö, ympäristön puhtaanapito ja vierailurajoitukset, toteutettiin sekä kansallisella että paikallisella tasolla ja niitä mukautettiin pandemian edetessä. Asukkaiden ja henkilöstön rokottaminen vähensi riskiä edelleen, mutta terveydenhuollon työntekijöiden rokotuskattavuus vaihteli erityisesti lähihoitajien keskuudessa. Näihin haasteisiin vastaaminen edellyttää ymmärrystä niistä käyttäytymiseen liittyvistä tekijöistä, jotka muovaavat terveydenhuollon työntekijöiden sitoutumista infektioiden seurantaan ja torjuntaan ja rokotussuosituksiin. Käyttäytymistieteet tarjoavat viitekehyksen kontekstisidonnaisten esteiden ja mahdollistavien tekijöiden tunnistamiseen sekä käytännöllisten, hyväksyttävien ja skaalautuvien interventioiden suunnitteluun. Tässä väitöskirjassa tarkasteltiin käyttäytymistekijöitä, jotka vaikuttivat infektioiden seurantaan ja torjuntaan liittyvien toimenpiteiden noudattamiseen ja COVID-19-rokotteen ottamisaikeisiin suomalaisissa pitkäaikaishoidon laitoksissa pandemian aikana. Lisäksi esitetään näyttöön perustuvia, käyttäytymistieteellisesti informoituja strategioita epidemioiden ja pandemioiden ehkäisyn, varautumisen ja torjunnan vahvistamiseksi.

Tutkimuksen I tavoitteena oli tunnistaa haasteita, joita terveydenhuollon työntekijät kohtasivat infektiontorjunta toimenpiteiden toteuttamisessa suomalaisissa pitkäaikaishoidon laitoksissa COVID-19-pandemian aikana, sekä kuvata käyttäytymistekijöitä, jotka vaikuttivat ohjeiden noudattamiseen. Tutkimuksessa käytettiin monimenetelmällistä tutkimusasetelmaa, joka perustui Theoretical Domains Framework -viitekehykseen (TDF). Verkkokysely jaettiin joulukuussa 2020 pitkäaikaishoidon henkilöstölle 20 hyvinvointialueen infektioiden torjunnan asiantuntijoiden välityksellä, ja siihen saatiin 422 vastausta 17:ltä alueelta. Kyselyaineisto analysoitiin logistisella regressiolla TDF-pohjaisten tekijöiden ja raportoituun infektiontorjuntaohjeiden noudattamisen vaikeuksiin liittyvien yhteyksien tarkastelemiseksi. Kyselyyn vastanneet vapaaehtoiset kutsuttiin osallistumaan syvähaastatteluihin, jotka toteutettiin tammi–maaliskuussa 2021. Haastatteluaineisto analysoitiin temaattisesti NVivo-ohjelmistolla, ja koodaus kohdistettiin TDF-alueisiin käyttäytymistekijöiden ja ohjeiden noudattamisen välisen yhteyden tarkastelemiseksi. Kyselytulokset osoittivat, että suurin osa terveydenhuollon työntekijöistä raportoi vaikeuksia vähintään yhden infektiotorjuntakäytännön toteuttamisessa, erityisesti henkilönsuojainten käytössä ja ympäristön puhtaanapidossa. Kolme TDF-aluetta ympäristö ja resurssit, vahvistaminen sekä uskomukset omasta pystyvyydestä olivat merkitsevästi yhteydessä ohjeiden noudattamiseen. Haastattelut syvensivät näitä havaintoja ja osoittivat, että työkuormitus ja riittämätön sijaisresursointi rajoittivat ohjeiden noudattamista, epäjohdonmukainen johdon palaute ja esihenkilöiden poissaolo heikensivät motivaatiota ja valvontaa ja ohjeiden soveltamiseen liittyvät haasteet, hoitotyön luonne sekä infrastruktuuriset rajoitteet vaikuttivat koettuun pystyvyyteen. Tulokset korostavat IPC-käytäntöihin vaikuttavien käyttäytymistekijöiden moninaisuutta ja osoittavat, että yksilöllisten tekijöiden lisäksi myös sosiokulttuurisiin ja ympäristötekijöihin tulee puuttua infektiontorjuntaohjeiden noudattamisen parantamiseksi pitkäaikaishoidossa.

Tutkimuksen II tavoitteena oli tarkastella käyttäytymistekijöitä, jotka vaikuttivat henkilönsuojainten käyttöön suomalaisissa pitkäaikaishoidon laitoksissa COVID-19-pandemian aikana. Tutkimuksessa käytettiin TDF-viitekehykseen perustuvaa monimenetelmällistä lähestymistapaa ja aineisto kerättiin verkkokyselyn sekä syvähaastattelujen avulla harkinnanvaraisesti valituilta osallistujilta. Anonyymi kysely toteutettiin touko–kesäkuussa 2022 alueellisten infektioiden torjunnan asiantuntijoiden välityksellä, ja siihen saatiin 373 vastausta, joista 56 % oli saanut koulutusta henkilönsuojainten käyttöön. Kyselyaineisto analysoitiin logistisella regressiolla suojainohjeiden noudattamiseen liittyvien vaikeuksien kanssa yhteydessä olevien tekijöiden tunnistamiseksi. Vapaaehtoiset vastaajat (n=22) haastateltiin laadullisilla haastatteluilla, ja aineisto analysoitiin temaattisesti TDF:n osa-alueiden tarkastelemiseksi. Tulokset osoittivat, että kaksi TDF-aluetta olivat erityisesti yhteydessä suojainohjeiden noudattamisen vaikeuksiin: organisatoriset tekijät, jotka liittyivät riittämättömiin henkilöstöresursseihin, sekä negatiiviset tunteet, erityisesti stressi. Laadulliset haastattelut havainnollistivat, kuinka nämä tekijät estivät ohjeiden noudattamista. Tutkimus korostaa rakenteellisten ja emotionaalisten tekijöiden huomioimisen merkitystä henkilönsuojainten käytön tukemisessa ja tarjoaa konkreettisia näkökulmia käyttäytymistieteellisesti informoitujen interventioiden kehittämiseen pitkäaikaishoidon laitoksissa puuttumalla negatiivisiin tunteisiin ja henkilöstöresurssien riittävyyteen.

Tutkimuksen III tavoitteena oli tunnistaa käyttäytymistekijöitä, jotka liittyivät terveydenhuollon työntekijöiden aikomuksiin ottaa COVID-19-rokote pitkäaikaishoidon laitoksissa Suomessa. Tutkimuksessa hyödynnettiin TDF-viitekehystä ja kerättiin laadullista aineistoa syvähaastattelujen avulla hoitohenkilöstöltä ja pitkäaikaishoidon johdolta. Aineisto analysoitiin temaattisesti keskeisten käyttäytymistekijöiden tunnistamiseksi. Tutkimukseen osallistui 16 lähihoitajaa ja 20 johtajaa. Seitsemän TDF-aluetta heikensi rokotusaikomusta: tieto (tiedon ylikuormitus, kyvyttömyys tunnistaa luotettavia lähteitä, ymmärrettävän rokotekohtaisen tiedon puute); uskomukset seurauksista (virheelliset käsitykset rokotteen tehosta ja epäluottamus rokoteturvallisuuteen); sosiaaliset vaikutteet (perhe ja ystävät); vahvistaminen (johdon rajalliset mahdollisuudet kannustaa rokotuksiin); uskomukset omasta pystyvyydestä (raskaus tai raskautta koskevat suunnitelmat); psykologiset tekijät (muuttuvien mielipiteiden käsittely); sekä tunteet (hämmennys, epäluulo, pettymys ja väsymys). Sen sijaan kolme TDF-aluetta edisti rokotusaikomusta: sosiaaliset vaikutteet (luottamus terveysviranomaisiin), ympäristö ja resurssit (rokotusten käytännön järjestelyt) sekä työ- ja ammatillinen rooli (ammatillinen ylpeys).

Yhteenvetona voidaan todeta, että käyttäytymistieteellisen viitekehyksen käyttö mahdollisti käyttäytymiseen liittyvien esteiden systemaattisen tarkastelun ja toi esiin laajan joukon tekijöitä, jotka vaikuttivat IPC-käytäntöjen toteuttamiseen, henkilönsuojainten käyttöön ja rokotehalukkuuteen COVID-19-pandemian aikana. Tulokset osoittavat, että näihin käytäntöihin vaikuttavat useat päällekkäiset käyttäytymiseen liittyvät esteet ja mahdollistavat tekijät, mikä korostaa ihmiskäyttäytymisen ymmärtämisen monimutkaisuutta. Näitä käyttäytymiseen liittyviä oivalluksia hyödyntämällä terveysviranomaiset voivat suunnitella interventioita, jotka tukevat infektioiden seurannan ja torjuntakäytäntöjen noudattamista ja rokotteen ottamisaikeita tulevissa epidemioissa ja pandemioissa.

Residents of long-term care facilities (LTCFs) are disproportionately affected by COVID-19 due to age, chronic conditions, frailty, and cognitive impairments, which increase susceptibility to severe disease and complicate timely recognition of symptoms. During the pandemic, LTCF residents accounted for a large proportion of deaths across Europe, ranging from 30% to 60%. In Finland, they represented 40% of the country’s approximately 1,000 COVID-19–related deaths by mid-2021. The risk of infection in LTCFs is amplified by residents’ care needs, communal living arrangements, and staff movement between units, highlighting the importance of effective infection prevention and control (IPC) measures. In Finland, IPC strategies, including hand hygiene, personal protective equipment (PPE), environmental cleaning, and visitation restrictions, were implemented nationally and locally, and adjustments were made over time. Vaccination of residents and staff further mitigated risk, yet uptake among healthcare workers remained uneven, particularly among assistant nurses. Addressing these challenges requires an understanding of the behavioural determinants that shape healthcare workers’ adherence to IPC practices and vaccination decisions. Behavioural science provides a framework for identifying context-specific barriers and enablers, facilitating the development of practical, acceptable, and scalable interventions. This thesis examined the behavioural factors influencing IPC adherence and the intention to have the COVID-19 vaccine in Finnish LTCFs during the pandemic and proposes evidence-based, behaviourally informed strategies to enhance prevention, preparedness, and response to epidemics and pandemics.

Study I aimed to identify challenges faced by healthcare workers in implementing IPC measures in LTCFs in Finland during the COVID-19 pandemic and to describe the behavioural factors affecting their compliance. Using a mixed-methods design grounded in the Theoretical Domains Framework (TDF), a web-based survey was distributed to LTCF staff in December 2020 through regional IPC experts, yielding 422 responses from 17 of 20 regions. Survey data were analysed using logistic regression to examine associations between TDF-based determinants and reported difficulties with IPC guidelines. Staff who volunteered were subsequently invited to participate in in-depth interviews conducted between January and March 2021, and transcripts were thematically analysed in NVivo, with coding mapped to TDF domains to explore how behavioural factors influenced compliance. Survey findings indicated that most healthcare workers reported difficulties with at least one IPC practice, particularly the use of PPE and environmental cleaning. Three TDF domains: environmental context and resources, reinforcement, and beliefs about capabilities—were significantly associated with lower compliance. Interviews elaborated on these findings, revealing that workload pressures and insufficient emergency staffing constrained adherence; inconsistent management feedback and absence of supervisors reduced motivation and oversight; and challenges in applying guidance, the nature of certain care tasks, and infrastructural limitations affected perceived capability. These results underscore the multifaceted behavioural influences on IPC practices, which included individual-level determinants and socio-cultural and environmental determinants that should be addressed to improve the compliance of LTCF staff with IPC measures.

Study II aimed to examine behavioural determinants influencing the use of PPE in LTCFs in Finland during the COVID-19 pandemic. Using a mixed-methods design grounded in the TDF, data were collected via a web-based survey and in-depth telephone interviews with convenience-sampled participants. The anonymous survey, conducted in May–June 2022 through regional infection control experts, yielded responses from 373 participants, 56% of whom had received PPE training. Survey data were analysed using logistic regression to identify factors associated with difficulties in complying with PPE guidelines. Volunteer survey respondents (n=22) were interviewed, and transcripts were thematically analysed to explore underlying behavioural mechanisms. Findings indicated that two TDF domains were particularly associated with PPE compliance difficulties: organizational factors linked to insufficient human resources, and negative emotions linked to stress. Qualitative interviews highlighted the hindering effects of these factors. The study emphasizes the importance of addressing both structural and emotional influences on PPE adherence and provides actionable insights for behaviourally informed interventions in LTCFs by addressing negative emotions and staffing requirements.

Study III was designed to identify behavioural factors associated with the intention to have the COVID-19 vaccine among HCWs in LTCFs in Finland. The study employed the TDF and collected qualitative data through in-depth interviews with 16 nursing staff and 20 LTCF managers. Data were analysed thematically to identify key behavioural determinants. Seven domains were found to reduce vaccination intention: knowledge (information overload, inability to identify trustworthy sources, lack of understandable vaccine-specific information); beliefs about consequences (misperceptions of vaccine effectiveness, lack of trust in vaccine safety); social influences (family and friends); reinforcement (limited management capacity to encourage vaccination); beliefs about capabilities (pregnancy or desire to become pregnant); psychological factors (coping with changing opinions); and emotions (confusion, suspicion, disappointment, and fatigue). Conversely, three domains encouraged the intention to get the vaccine: social influences (trust in the health authorities); environmental context and resources (vaccination logistics); and work and professional role (professional pride).

In conclusion, the use of a behavioural framework enabled a systematic exploration of behavioural barriers and captured a wide range of drivers influencing the implementation of IPC practices, PPE use, and vaccine uptake during the COVID-19 pandemic. The findings demonstrated that multiple types of behavioural barriers and facilitators influence these practices, often overlapping and adding to the complexity of understanding human behaviour. Using these behavioural insights, health authorities can design interventions to improve IPC practices and the intention to get a vaccine during future epidemics and pandemics