”Kuntien hartiat eivät kestä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoittamista ja järjestämistä”: Keskittämisen representaatiot sote-uudistukseen liittyvissä hallituksen esityksissä

Abstract

Vuonna 2021 hyväksyttyä sosiaali‑ ja terveydenhuollon uudistusta (sote‑uudistus) valmisteltiin lähes kaksikymmentä vuotta useiden hallituskoalitioiden toimesta. Uudistuksessa sosiaali‑ ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu keskitettiin, eli siirrettiin sadoilta kunnilta 21 hyvinvointialueelle ja Helsingin kaupungille. Muuta hallinnollista vastuuta, kuten rahoitus, siirtyi valtiontasolle. Se merkitsi merkittävää muutosta julkisen terveydenhuollon järjestämisessä, ohjauksessa ja rahoituksessa. Keskittäminen nähtiin ratkaisuna Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä havaituille ongelmille. Harvaan asutussa maassa voimakkaasti hajautettu kunnallinen järjestelmä lisäsi alueellisia eroja, ja palvelujen saatavuuden nähtiin heikentyneen. 2000-luvun alusta lähtien on painotettu keskitetyn ohjauksen vahvistamista ja hallinnollisten yksiköiden koon kasvattamista. Vaikka järjestäjien koon kasvattamisesta on oltu samaa mieltä, ehdotukset siitä, miten alueet muodostetaan ovat aiheuttaneet poliittista erimielisyyttä. Tällä hetkellä hyvinvointialueiden määrä ja järjestelmän rahoitusmalli ovat poliittisen keskustelun ytimessä. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan, miten keskittäminen on representoitu hallituksen esityksissä vuosina 2014, 2018 ja 2020. Teoreettismetodologinen orientaatio muodostuu diskurssianalyysin metodologiasta sekä sosiaalisen konstruktionismin taustaoletuksista, joissa tieto nähdään sosiaalisesti rakentuvana, kontekstisidonnaisena ja jatkuvasti muotoutuvana ja kielenkäyttö seurauksia tuottavana. Tämän tutkimuksen teoreettinen viitekehys täydentyy myös poliittisten terveyden määrittäjien (PDoH) mallilla. PDoH korostaa, että terveys ja terveyserot ovat politisoituneita, koska poliittiset päätökset, kuten sote-uudistus, ohjaavat hyvinvoinnin suuntaa määrittämällä resurssien allokointia, prioriteetteja ja hallintorakenteita terveydenhuoltojärjestelmissä. Aineistona toimii kolme hallituksen esitystä, joita analysoitiin Norman Fairclough’n kolmitasoisen analyysimallin avulla. Tarkastelun kohteina olivat tekstuaaliset piirteet, diskursiiviset käytännöt ja laajemmat yhteiskunnalliset seuraukset. Analyysissa tunnistettiin kolme keskeistä diskurssia: pelastusrengas-diskurssi, polku-diskurssi ja mahdollisuuksien diskurssi. Nämä kolme diskurssia representoivat keskittämisen pelastavana, osana strategista jatkumoa ja mahdollistavana. Representaatiot aiheuttivat kahdenlaisia seurauksia. Ensinnäkin ne epäpolitisoivat uudistusta välttämättömyyden rakentamisen kautta. Toiseksi ne tuottavat myös merkittäviä hiljaisuuksia, jotka marginalisoivat sote-järjestelmän terveyttä ja sosiaalista hyvinvointia edistäviä toimintoja ja toimijoita keskustelusta. Nämä seuraukset yhdessä etäännyttävät terveys- ja hyvinvointivaikutuksien huomioimista päätöksenteosta ja voivat vaikuttaa luottamukseen, demokratiaan ja terveyseroihin pitkällä aikavälillä. Tutkimukseni ei vain osoita, miten keskittämisestä puhutaan, vaan myös, mitä keskusteluun kuuluisi sisällyttää. Koska perusteluja erilaisista terveydenhuoltojärjestelmään kohdistuvista muutoksista tehdään jatkuvasti, kriittiselle kielen tarkastelulle löytyy aina paikkansa.

In 2021, significant social and healthcare reform was approved marking a major change in health care provision, regulation and funding. The responsibility for organizing social services, healthcare services and rescue services were transferred from municipalities to 21 wellbeing services counties and the City of Helsinki. Other administrative responsibilities, such as financing, were transferred to the state level. Centralisation was viewed as the way to secure equal social and healthcare services. In a sparsely populated country the markedly decentralised system was decreasing accessibility to care and increasing regional inequalities. Since the beginning of the 2000s, there has been discussion about the need to consolidate municipalities and form larger administrative units. Although the manner of arranging the new units raised political arguments, there has been a broad political consensus that centralisation was needed. The number of administrative units and the funding model are still topical discussion items at the time of writing. This study examines how centralisation is represented in the Finnish Government’s proposals from 2014, 2018 and 2020. The theoretical–methodological orientation is grounded in critical discourse analysis (CDA) and the assumptions of social constructionism, in which knowledge is understood as socially construed, context dependent and continuously shaped, and language use as consequential. The theoretical framework is further complemented by the model of Political Determinants of Health (PDoH). PDoH emphasises that health and health inequalities are inherently political, as political decisions such as the social and health care reform shape the direction of wellbeing by determining the allocation of resources, priorities and governance structures within health care systems. The data consists of three Government proposals, analysed using Norman Fairclough’s three dimensional model. The analysis focused on textual features, discursive practices and broader societal implications. Three central discourses were identified: the life boat discourse, the path discourse and the discourse of possibilities. Together, these discourses represent centralisation as a savior, enabling and as part of a strategic continuum. These representations produced two types of consequences. First, they depoliticised the reform by constructing it as a necessity. Second, they generated significant silences that marginalise actors and functions from the discussion that promote health and social wellbeing within the social and health care system. Together, these consequences distance health and wellbeing considerations from decision making and may influence trust, democracy and health inequalities in the long term. This study therefore not only demonstrates how centralisation is talked about, but also highlights what should be included in the discussion. Since justifications for various changes to the health care system are made continuously, there is always a need for critical examination of language.