Prognosis of Type 1 Diabetes in Finland and its Determinants

Abstract

Tyypin 1 diabetes (T1D) on krooninen autoimmuunisairaus, johon liittyy huomattava ennenaikaisen kuoleman riski ja sen ehkäisy on yksi hoidon päätavoitteista. T1D:n hoito on mullistunut viime vuosikymmenen aikana, kun edistysaskeleita on otettu jatkuvan glukoosiseurannan, älypumppujen sekä varhaisen diagnostiikan ja sairauden kliinisen vaiheen viivästyttämisen saralla. Vaikka sairauden ennuste on parantunut viime aikoina, kuolleisuus on silti korkeampi kuin muulla väestöllä. Merkittävimpiä ylikuolleisuutta lisääviä tekijöitä ovat akuutit komplikaatiot, kuten diabeettinen ketoasidoosi ja vakava hypoglykemia, sekä krooniset komplikaatiot, kuten sydän- ja verisuonitaudit ja munuaissairaudet. Myös kroonisten sairauksien aiheuttama psyykkinen kuormitus, päihteiden käyttö ja itsemurhat lisäävät kuolleisuutta.

Diabeteksen komplikaatiot lisäävät hoitokustannuksia ja kuolleisuutta, joten on tärkeää tunnistaa huonoon hoitotasapainoon ja komplikaatioihin liittyviä riskitekijöitä ja kohdentaa hoitoa suuren riskin potilaisiin. Tämän väitöskirjatyön tavoitteena oli tutkia T1D:n ennustetta ja sen taustalla olevia tekijöitä Suomessa. Ennustetta tarkasteltiin kansallisella tasolla Suomen Diabetesrekisteriaineistosta analysoimalla kokonaiskuolleisuutta ja kuolinsyitä, sekä paikallisesti arvioimalla diabeettiseen ketoasidoosiin liittyvää kuolleisuutta ja sen riskitekijöitä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella, ja arvioimalla Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (Tays) hoidettujen T1D:ta sairastavien potilaiden hoitotasapainoa ja akuuttien komplikaatioiden ilmaantuvuutta.

Diabetesrekisteristä poimittiin kaikki T1D:ta sairastavat potilaat Suomesta vuosilta 2018–2022 (n = 45801) ja kokonaiskuolleisuutta tutkittiin ikäryhmittäin laskemalla vakioitu kuolleisuussuhde SMR (standardized mortality ratio) verrattuna siihen väestöön, jolla ei ole diabetesta. Riskitekijöiden assosiaatiota kuolleisuuteen arvioitiin Poissonin regressioanalyysillä. Tieto kuolinsyistä saatiin Tilastokeskuksesta ja ennenaikaista kuolleisuutta arvioitiin menetettyjen elinvuosien, PYLL (potential years of life lost), avulla. Ketoasidoosin riskitekijöitä arvioitiin vuosina 2014–2020 tapaus-kontrolli-asetelmalla, jossa jokaiselle Taysissa hoidetulle ketoasidoosi-potilaalle (n = 282) poimittiin Suomen Diabetesrekisterin pilottiversiosta kolme verrokkipotilasta, joilla ei ollut ketoasidoosia tutkimusjakson aikana (n = 846).

Diabetesrekisterin pilotista saatuja HbA1c-arvoja, mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöiden vallitsevuutta sekä kuolleisuutta verrattiin ehdollisella logistisella regressioanalyysilla ketoasidoosi-potilaiden ja kontrollien välillä. Lisäksi tarkasteltiin Taysissa hoidettujen T1D:ta sairastavien potilaiden (n = 1132) hoitotasapainoa eri ikäluokissa ja eri hoitomuotojen kesken 1.1.2019–31.5.2020 välisenä aikana Taysin Endo-rekisterin aineiston perusteella.

Tämä oli ensimmäinen tutkimus, joka perustuu Suomen Diabetesrekisteriin, josta tuli lakisääteinen vuonna 2023. T1D:ta sairastavien potilaiden kokonaiskuolleisuus vuosina 2018–2022 oli 1,84-kertainen verrattuna siihen suomalaisväestöön, jolla ei ollut diabetesta, ja korkeimmillaan ylikuolleisuus oli 30–49-vuotiailla (SMR 3,82). T1D:n vuoksi menetettiin keskimäärin 14,0 elinvuotta. Merkittävin kokonaiskuollei-suuteen liittyvä riskitekijä oli korkea tai erittäin korkea munuaistaudin riskiluokitus, jota seurasivat loppuvaiheen munuaistauti, sydän- ja verisuonitaudit, psykiatriset liitännäissairaudet, erityisesti alkoholin ja päihteiden käyttö, korkea LDL-kolesteroli ja huono sokeritasapaino. Eniten menetettyjä elinvuosia aiheuttivat diabetekseen liittyvät kuolemat, vaikuttaen nuoriin eniten. Diabetes johti yhteensä 12691 elinvuoden menetykseen, jotka koostuivat vakavasta hypoglykemiasta (657 PYLL), ketoasidoosista (4380 PYLL) ja diabeteksen komplikaatioista (7654 PYLL). Sydän-ja verisuonitaudit (8630 PYLL), syöpä (4549 PYLL) ja alkoholiin ja päihteisiin liittyvät kuolemat (3146 PYLL) johtivat seuraavaksi suurimpiin elinvuosien menetyksiin. Nuori diabeteksen puhkeamisikä oli yhteydessä diabetekseen liittyvään kuolleisuuteen.

Taysissa hoidettujen ketoasidoosi-potilaiden kuolleisuus oli jopa kuusinkertainen verrattuna kontrollipotilaisiin. Ketoasidoosi-potilaat olivat nuorempia, heillä oli merkittävästi enemmän päihteidenkäyttöä ja masennusta, sekä huonompi sokeritasapaino.

Taysissa hoidettujen T1D:ta sairastavien potilaiden hoitotasapainossa oli parantamisen varaa, sillä 83 %:lla potilaista HbA1c oli ≥ 53 mmol/mol. Nuori ikä, korkea päivittäinen insuliiniannos ja laitehoitomuoto olivat yhteydessä huonoon hoitotasapainoon. Heikoin sokeritasapaino saavutettiin glukoosisensorin ja ei-automaattisen insuliinipumpun yhdistelmällä (89 %:lla TIR oli < 70 %).

Koska diabeteksen akuuttien ja kroonisten komplikaatioiden aiheuttama ylikuolleisuus on edelleen haaste T1D:n hoidossa, komplikaatioiden varhaisen tunnistamisen tärkeys korostuu. Huomio tulisi keskittää erityisesti nuoriin, sekä potilaisiin, joilla on alentunut munuaisfunktio. Diabeettinen ketoasidoosi on vahva ennenaikaisen kuoleman indikaattori. Erityisessä riskissä sekä ketoasidoosille että ennenaikaiselle kuolemalle ovat potilaat, joilla on huono hoitotasapaino tai alkoholin-tai päihteiden väärinkäyttöä.

Type 1 diabetes (T1D) is a chronic autoimmune disease associated with a substantially increased risk of premature mortality. The management of T1D has transformed over the past decade through continuous glucose monitoring, automated insulin delivery and advances in early diagnosis and disease modification improving the prognosis. However, mortality rates remain higher than in the general population. Excess deaths are mainly due to acute complications including diabetic ketoacidosis (DKA) and severe hypoglycaemia, and to long-term complications, such as cardiovascular diseases (CVDs) and chronic kidney disease (CKD). Individuals with diabetes are moreover at increased risk for mental and behavioural disorders due to mental strain from chronic illness impairing diabetes-related outcomes and also affecting the prognosis.

As complications of diabetes raise healthcare costs and mortality rates, identifying factors associated with poor glycaemic control and complications is essential in order to improve care and target high-risk patients. The aim of this study was to examine the prognosis of T1D and the factors associated with it in Finland. Prognosis was studied at the national level by assessing all-cause and cause-specific mortality using data from the Finnish Diabetes Registry, and at the regional level by assessing DKA-related mortality and its risk factors in the former Pirkanmaa Hospital District, and by evaluating glycaemic control and the incidence of acute complications among T1D patients treated at Tampere University Hospital (Tays).

All T1D patients in Finland appearing in the Finnish Diabetes Registry from 2018 to 2022 were included (n = 45,801). All-cause mortality was compared with that in the non-diabetic Finnish population by age groups by estimating standardized mortality ratios (SMR). The association between risk factors and mortality was assessed using Poisson regression analysis. Information on causes of death was obtained from Statistics Finland and premature mortality was assessed by calculating potential years of life lost (PYLL). Risk factors for DKA were evaluated in a case-control study during the period 2014–2020. For each DKA patient treated at Tays (n = 282), three control patients without DKA episodes during the study period (n = 846) were obtained from the pilot version of the Finnish Diabetes Registry. Data on HbA1c values, prevalence of mental and behavioural disorders and mortality were also obtained from the pilot version of the Finnish Diabetes Registry and compared between DKA patients and controls using conditional logistic regression analysis. Glycaemic control of patients with T1D treated at Tays from 1 January 2019 to 31 May 2020 was moreover assessed in different age groups and with different treatment modalities based on data from the Endo Registry.

This was the first study based on the Finnish Diabetes Registry, which became statutory in 2023 in Finland. All-cause mortality in patients with T1D in the period 2018–2022 was 1.84-fold compared with non-diabetic Finnish population, and excess mortality was highest in 30 to 49-year-old patients (SMR 3.82). T1D was associated with an average loss of 14.0 years of life. A high or very high renal risk class was the strongest risk factor for all-cause mortality, followed by end-stage renal disease, CVD, mental and behavioural disorders – especially alcohol and substance abuse, diabetic foot complications, high LDL-cholesterol level and poor glycaemic control. Diabetes-related deaths accounted for the majority of the years of life lost among individuals with T1D, with young patients being the most affected. Diabetes accounted for 12,691 years of life lost, consisting of severe hypoglycaemia (657 PYLL), ketoacidosis (4,380 PYLL), and complications of diabetes (7,654 PYLL). CVDs (8,630 PYLL), cancer (4,549 PYLL) and alcohol- and substance abuse–related causes (3,146 PYLL) were the next largest contributors to PYLL. Young age at onset of diabetes increased diabetes-related mortality.

Mortality among DKA patients treated at Tays was sixfold higher than among patients without DKA. The patients with DKA were younger, had higher rates of substance abuse and depression, and poorer glycaemic control than the T1D patients without DKA.

Among patients with T1D treated at Tays there was room for improvement in glycaemic control, as 83% of the patients had HbA1c ≥ 53 mmol/mol. Poor glycaemic control was associated with young age, high daily insulin dose per weight, and the device used. The poorest glycaemic control was in patients using glucose sensor with non-automatic insulin pump (89% had TIR < 70%).

As death due to acute and chronic complications remain an ongoing challenge among young individuals with T1D, the need for improved preventive strategies targeting these outcomes is underlined. Attention should be focused particularly on young individuals with T1D and patients with CKD. Diabetic ketoacidosis is a strong indicator of premature mortality. Patients with poor glycaemic control or alcohol and substance abuse are at increased risk for both ketoacidosis and mortality.