Legitimaatio päätöksenteon ja vallan käytön näyttämöllä : Tapaustutkimus terveydenhuollon organisaation päätöksenteosta ja vallan käytöstä sote-uudistuksen suunnitteluvaiheessa

Abstract

Terveydenhuollon järjestämisen uudistamista suunniteltiin pitkään. Vaikka uudistusta kutsuttiin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseksi eli sote-uudistukseksi, se koski myös pelastustoimea (Sosiaali- ja terveysministeriö). Kokonaisuutta suunniteltiin useamman hallituksen aikana, mikä viivästytti uudistuksesta päättämistä ja sen toimeenpanoa. Uudistuksen tavoitteena on ollut muuttaa muun muassa terveydenhuollon järjestämistä ja rakenteita sekä potilaan asemaa. Uudistukseen liittyvän politiikkaohjauksen tavoitteena oli saada toiminnan järjestäminen ”leveämmille hartioille” ja mahdollistaa järjestelmän rahoituksen kestävyys (Ahonen et al. 2021, 2–10). Tätä varten uudistuksessa toteutettiin myös maakuntauudistus: maakunnat muodostavat hyvinvointialueen, joka vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä. Lopullisen päätöksen sote-uudistuksesta teki pääministeri Sanna Marinin hallitus vuonna 2021 (HE 241/2020 vp). Hyvinvointialueet aloittivat toimintansa 1.1.2023, ja ne vastaavat sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisestä valtion ohjauksessa.

Tämän tutkimuksen aineisto on kerätty terveydenhuollon organisaation valmistautuessa sote-uudistukseen. Sote-uudistukseen valmistautuminen toimi organisaatiossa keinona legitimoida päätöksentekoa ja käyttää valtaa edistämään erilaisia tavoitteita. Tutkimuksen mielenkiinto kohdistuu terveydenhuollon organisaation strategioissa sekä eri johtoryhmien kokouksissa ilmenevään päätöksenteon ja vallan legitimointiin. Johtoryhmien jäsenten teemahaastattelut tuovat terveydenhuollon asiantuntijoiden näkökulman päätöksenteon ja vallan legitimointiin organisaatiossa. Haastatteluissa korostui terveydenhuollon asiantuntijoiden asema ja asiantuntijatiedon merkitys. Asiantuntijatiedon puute ja asiantuntijoiden ulkopuolisuus päätöksenteossa synnyttivät asiantuntijoiden yhteisen rintaman, joka vahvisti asiantuntijoiden sisäistä legitimiteettiä.

Tutkimus on tapaustutkimus päätöksenteon ja vallan legitimoinnista terveydenhuollon organisaatiossa sote-uudistuksen suunnitteluvaiheessa. Tutkimusaineistona ovat keskisuuren keskussairaalan kolmen ajanjakson strategiat 2000- ja 2010-luvuilta. Strategiat kuvaavat organisaatioon kohdistuvia poliittisia tavoitteita ja niiden legitimointia. Ne määrittävät organisaation tavoitteet, luovat kuvaa tulevaisuuden toiminnasta ja ohjaavat toimintaa tavoitteiden suuntaan. Tutkimusaineistona ovat lisäksi eri johtoryhmien kokoukset sekä johtoryhmien jäsenten teemahaastattelut.

Johtoryhmien kokouksissa organisaation toimintaa ohjataan päätöksillä ja määrittämällä toiminnan suuntaa. Organisaation johtoryhmien kokousten aineistot kerättiin osallistuvalla havainnoinnilla, ja päähuomio kohdistui tapoihin legitimoida päätöksentekoa ja valtaa. Kokouksissa puheenjohtajien roolin kuvaaminen oli olennaista, koska puheenjohtaja vetää kokoukset ja vastaa kokousten kulusta. Puheenjohtajat edistivät kokouksissa sekä organisaation tavoitteita että omia tavoitteitaan perustelemalla niitä asiantuntijuudellaan ja käyttämällä asemaansa liittyvää valtaa. Johtoryhmien jäsenet toivat johtoryhmien keskusteluissa omia näkemyksiään esiin jonkin verran, mutta yhteisiä keskusteluja ja tavoitteiden suunnittelua ei ollut. Johtoryhmien jäsenten näkemykset päätöksenteon ja vallan legitimoinnista olivat ristiriitaisia. Päätöksenteko kuvautui negatiivisena, koska päätökset oli jo tehty organisaation ylätasolla ja niistä vain tiedotettiin kokouksissa. Johtoryhmien jäsenet pyrkivät kuitenkin vaikuttamaan päätöksiin tuomalla esiin asiantuntijatietoa ja sen merkitystä.

Osa johtoryhmien jäsenistä osallistui teemahaastatteluihin, joiden tavoitteena oli muodostaa kuva poliittisen ohjauksen vaikutuksesta organisaation päätöksentekoon ja päätösten perusteluihin. Kunnat ja organisaation johto päättivät asioista käyttämällä valtaa ja ohjaamalla organisaation toimintaa haluamaansa suuntaan. Asiantuntijoilla ei ollut mahdollisuutta vaikuttaa päätöksiin, eikä heitä kuultu päätöksenteossa. Haastateltavien ulkopuolisuus päätöksenteosta korosti asiantuntijatiedon tärkeyttä päätöksenteossa. Päätöksenteko kuvautui kuntien ja organisaation johdon tavoitteiden toteuttamisena, vaikka johtoryhmien jäsenet pystyivät vaikuttamaan päätösten toimeenpanoon ja toiminnan ohjaamiseen.

Tutkimusaineisto analysoitiin teorialähtöisellä sisällönanalyysillä ja keskusteluanalyysillä. Aineiston analysoinnin tuloksena muodostui kaksi erilaista päätöksenteon ja vallan kokonaisuutta, joissa erilaiset tavoitteet ja vallan legitimointi ohjasivat organisaation toimintaa eri suuntiin.

The reform of the organization of health and social care in Finland was planned over a long period of time. Although the reform was commonly referred to as the social and health care reform (the so-called SOTE reform), it also encompassed rescue services under the responsibility of the Ministry of Social Affairs and Health. The reform was prepared during the terms of several governments, which delayed decision-making and implementation. The aim of the reform was, among other things, to restructure the organization and governance of health care and to redefine the position of the patient. A key objective of the political governance associated with the reform was to place the organization of services on “broader shoulders” and to ensure the long-term sustainability its funding (Ahonen et al. 2021, 2–10).

To support these goals, a reform of regional administration was also implemented. Municipalities were grouped into wellbeing services counties, which are responsible for organizing social and health care services as well as rescue services. The final decision on the SOTE reform was made by Prime Minister Sanna Marin’s government in 2021 (HE 241/2020 vp). The wellbeing services counties began operating on 1 January 2023 and are responsible for organizing social and health care services under state steering.

The data for this study was collected while a health care organization was preparing for the implementation of the SOTE reform. In the organization, preparation for the reform functioned as a means of legitimizing decisionmaking and the exercise of power in order to advance various objectives. The focus of the study is on the legitimization of decisionmaking and power as manifested in the organization’s strategies and in meetings of different management groups. Thematic interviews with management group members provide the perspectives of health care professionals on the legitimization of decisionmaking and power within the organization. The interviews highlighted the position of health care professionals and the importance of expert knowledge. The lack of expert knowledge in decisionmaking and the exclusion of experts from decisionmaking processes led to the formation of a common front among experts, thereby strengthening their internal legitimacy.

This study is a case study examining the legitimization of decision-making and power in a health care organization during the planning phase of the SOTE reform. The research material consists of strategic documents from a mediumsized central hospital covering three different periods in the 2000s and 2010s. These strategies articulate politically defined objectives directed at the organization and their legitimization. They define organizational goals, construct an image of future operations, and guide activities toward these objectives. In addition, the research material includes observations from meetings of various management groups and thematic interviews with management groupmembers.

Within management groupmeetings, organizational activities are directed through decisionmaking and by defining the strategic direction of operations. Data from these meetings were collected through participant observation, with particular attention paid to practices of legitimizing decisionmaking and power. The role of the chairpersons was central, as they led the meetings and were responsible for their conduct. In meetings, chairpersons promoted both organizational objectives and their own goals by justifying them through professional expertise and by exercising positional power. Management groupmembers expressed their views to some extent during discussions, but there was little genuine dialogue or collaborative goalsetting.

The management groupmembers’ perceptions of the legitimization of decision-making and power were contradictory. Decision-making was often perceived negatively, as decisions were seen as having already been made at higher organizational levels and merely communicated in the meetings. Nevertheless, management group members sought to influence decisions by emphasizing expert knowledge and its importance.

Some members of the management groups also participated in thematic interviews in order to deepen the understanding of the impact of political steering on organizational decision-making and the justification of decisions. Organizational leadership and municipalities exercised power by steering organizational activities toward their preferred objectives. Experts had limited opportunities to influence decisions or to be consulted in decisionmaking processes. This exclusion further emphasized the perceived importance of expert knowledge in decisionmaking. Decisionmaking was primarily understood as the implementation of goals set by municipalities and organizational leadership, although management groupmembers were able to influence how decisions were implemented and how activities were steered in practice.

The research material was analyzed using theory-driven content analysis and discourse analysis. As a result, two distinct configurations of decisionmaking and power were identified. In these configurations, differing objectives and modes of legitimizing power guided organizational activities in different directions.