Comparison of two treatment options for the ascending aortic dilatation

Abstract

Ascending aortic dilatation is an increasingly common incidental finding, especially in elderly males undergoing primary cardiac surgery, due to rising population morbidity and advances in diagnostic imaging. Therefore, replacement of the aorta during cardiac surgery has become more frequent, although the topic remains understudied. The aim of this study is to evaluate whether prophylactic replacement of ascending aortic dilatation is justified during primary cardiac surgery.

Two retrospective peer-reviewed studies published in international journals are compared: Salna et al. and Idrees et al. The latter, using a heterogeneous patient population, seeks to assess the risk of adding replacement of ascending aortic dilatation to cardiac operation. Based on this study, a general guideline was made to recommend concomitant aorta replacement in non-aortic valve cardiac surgery if the ascending aortic diameter exceeds 50 mm. Salna et al. challenges this guideline by assessing the incremental risk of adding ascending aorta replacement specifically to coronary artery bypass grafting (CABG).

Salna et al. observed that the incremental risk is substantial in combined procedure and thus advocate a threshold of 50 mm for ascending aortic diameter. However, they note that this value is inaccurate for all cardiac operations and suggest procedure-specific cut-off values. Idrees et al. emphasize patient selection, as aortic disease as the primary indication markedly increases operative risk compared to primary cardiac pathology.

The studies suggest that postponing aorta replacement may increase future risk, even if leaving the aorta untreated appears safer now. Therefore, the replacement of ascending aortic dilatation may be justified in certain cases despite a higher immediate perioperative risk.

Aortan laajentuma on yleistyvä sattumalöydös erityisesti iäkkäillä miehillä kehittyneiden tutkimusmenetelmien sekä väestön sairastuvuuden kasvun myötä. Tämän vuoksi laajentuneen aortan korjaus muun sydänkirurgisen operaation yhteydessä on lisääntynyt, mutta tutkittua tietoa aiheesta on rajallisesti. Tämän työn tavoitteena on pohtia, onko ennaltaehkäisevä laajentuneen nousevan aortan korjaus kannattavaa sydänkirurgisen operaation yhteydessä.

Työssä vertaillaan kahta retrospektiivista vertaisarvioitua artikkelia, jotka on julkaistu kansainvälisesti tunnetuissa lehdissä: Salna et al. ja Idrees et al. Jälkimmäinen artikkeli selvittää monipuolisen potilasjoukon avulla, milloin nouseva aortta on perusteltua korjata sydänkirurgisen operaation yhteydessä. Artikkelin perusteella laadittiin yleinen hoito-ohje, jossa yli 50 mm nouseva aortta tulee leikata muiden sydänoperaatioiden yhteydessä kuin aorttaläpän leikkauksen, jolle on määritelty oma raja-arvo. Tämän ohjeen Salna et al. haastavat tutkimalla riskiä lisätä laajentuneen nousevan aortan korjaus yksinomaan sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen yhteyteen.

Salna et al. havaitsevat, että lisäriski on merkittävä yhdistetyssä leikkauksessa ja puoltavat ajatusta korjata nouseva aortta sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen yhteydessä, kun nousevan aortan halkaisija ylittää 50 mm. Lisäksi he tuovat esiin ajatuksen, että yleinen aortan korjauksen raja-arvo 50 mm on liian epäspesifi kattamaan kaikki sydänoperaatiot, joten eri sydänoperaatioille tulisi etsiä oma raja-arvo, kuten aorttaläpän leikkaukselle on 45 mm. Idrees et al. korostavat potilasvalinnan merkitystä, sillä aorttasairaus primaari indikaationa yhdistelmäleikkaukselle lisää huomattavasti riskiä, kun vertaa siihen, jos sydänsairaus on primaari indikaationa.

Artikkeleista käy ilmi, että aortan korjauksen lykkääminen voi lisätä riskiä tulevaisuudessa, vaikka nykyhetkessä ajatus vaikuttaisi turvallisemmalta vaihtoehdolta. Joten laajentuneen nousevan aortan korjaus voi olla perusteltua, vaikka lisäriski olisi nykyhetkessä korkeampi kuin olla korjaamatta.