Stroke after Acute Coronary Syndrome

Abstract

Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on tunnettu akuutin sepelvaltimotautikohtauksen jälkeinen komplikaatio, johon liittyy merkittävä neurologisen vammautumisen, heikentyneen elämänlaadun ja kuolleisuuden riski. AVH:n määritelmä sisältää aivoinfarktin, aivoverenvuodon ja ohimenevän aivoverenkiertohäiriön. Varsinkin aivoinfarktin ilmaantuvuus on arvioitu erityisen korkeaksi pian sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen ja sen ajatellaan säilyvän koholla pitkäkestoisesti, jopa vuosia. Tällä hetkellä ei ole tarkkaa tietoa sepelvaltimotautikohtauksen (sisältäen sydäninfarktin ja epästabiilin angina pectoriksen) jälkeisestä AVH-riskistä tai muista siihen liittyvistä oleellisista riskitekijöistä sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneilla potilailla.

Tämän väitöskirjatyön tarkoituksena oli täsmentää sepelvaltimotautikohtauksen jälkeisen AVH:n (aivoinfarktin ja -verenvuodon) ilmaantuvuus ja kuolleisuus eri aikaväleillä (I), tunnistaa erilaisia ennustetekijöitä (II) ja määrittää 12-kytkentäisestä elektrokardiogrammista (EKG:sta) muuttujia, jotka lisäävät aivoinfarktiriskiä tällä potilasjoukolla (III).

Tämä väitöskirja perustuu MADDEC (Mass Data in DEtection and prevention of serious adverse events in Cardiac patient) -rekisteriin, joka sisältää kaikki Tampereen yliopistollisessa Sydänsairaalassa vuosina 2007-2018 angiografian avulla diagnosoidut sepelvaltimotautikohtauspotilaat. Potilasasiakirjat tutkittiin kattavasti vuoden 2020 loppuun saakka kaikkien todellisten AVH-tapausten (aivoinfarkti ja - verenvuoto) sekä oleellisten ennustetekijöiden löytämiseksi (I-III). Lisäksi hoitojakson aikana otetut EKG:t analysoitiin automatisoidulla Marquette™ 12SL™ ECG (versio 24) -analyysiohjelmalla erilaisten EKG-muuttujien (725) analysoimista varten (III).

Ensimmäisessä osajulkaisussa AVH:n (aivoinfarkti ja -verenvuoto) kumulatiivinen ilmaantuvuus kasvoi selvästi ensimmäisen kuukauden aikana, jonka jälkeen se tasaantui. Kuolleisuus oli myös suurta. Aivoinfarktien osuus oli merkittävä, eikä sepelvaltimotautikohtauksen alaluokilla (sydäninfarkti tai epästabiili angina pectoris) ollut eroa AVH-riskin kannalta sairaalahoidon jälkeen.

Toisessa osajulkaisussa sepelvaltimotautikohtauksen jälkeisen aivoinfarktin merkittäviä riskitekijöitä olivat aiemmin sairastettu AVH, eteisvärinä ja sydämen vajaatoiminta Killip-luokituksen mukaisesti. CHA₂DS₂-VASc-pisteytys oli merkittävä riskitekijä eteisvärinästä ja -lepatuksesta riippumatta. Vasemman kammion matala pumppausteho sekä sepelvaltimotaudin vaikeusaste osoittautuivat riskitekijöiksi varhaisessa aivoinfarktissa (0-30 vrk), siinä missä myöhäiseen aivoinfarktiin (31 vrk-14 v.) liittyivät korkea ikä sekä alaraajojen tukkiva valtimotauti.

Kolmannessa osatyössä erilaisia sepelvaltimotautikohtauksen jälkeiseen aivoinfarktiin liittyviä EKG-muuttujia olivat kammioperäiset tai aberroivat lisälyönnit eteisvärinän tai -lepatuksen aikana, Sokolow-Lyon -kriteerien mukaisesti arvioitu vasemman kammion liikakasvu, S-aallon amplitudi V4-kytkennässä ja P-aallon negatiivisen osan huippuaika V2-kytkennässä. Sen sijaan sivuseinästä katsottuna T-aallon amplitudi V6-kytkennässä ja T-aallon kesto aVL-kytkennässä liittyivät vähäisempään riskiin.

Yhteenvetona nämä tulokset vahvistavat käsitystä siitä, että AVH (aivoinfarkti ja - verenvuoto) on merkittävä sekä kohtalokas komplikaatio akuutin sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen. Lisäksi löysimme lukuisia käytännön potilastyön kannalta oleellisia ennustetekijöitä. Eritoten korkeat CHA₂DS₂-VASc-pisteet eteisvärinästä tai -lepatuksesta riippumatta, sydämen vajaatoiminta sekä EKG:ssa nähtävät viitteet vasemman kammion liikakasvusta/vajaatoiminnasta tai vasemman eteisen toimintahäiriöstä olivat merkittäviä riskitekijöitä.

Ischaemic stroke (IS) and intracranial haemorrhage (ICH) are known complications after myocardial infarction (MI) associated with risk of neurological disability, impaired quality of life and increased mortality. The incidence of IS is in particular significant shortly after MI, and is considered to remain increased long after, even for years. There is currently no precise or updated data on the long-term incidence and related mortality of IS and ICH after acute coronary syndrome (ACS, MI and unstable angina pectoris (UAP)).

The aim of this dissertation was to establish the precise incidence and mortality of stroke (IS and ICH) following ACS in different timeframes (I), to identify possible predictive factors for IS in the acute phase and later on after ACS (II) and to define different 12-lead electrocardiogram (ECG) markers related to increased IS risk in the ACS patient population (III).

This dissertation consisting of three scientific articles is based on the MADDEC (Mass Data in DEtection and prevention of serious adverse events in Cardiac patient) registry comprising all ACS patients diagnosed by angiography in Tampere Heart Hospital in 2007-2018. An in-depth review was conducted to ascertain all incident strokes (IS and ICH) until the end of 2020 (I-III) and related predictive factors (II). A vast number (725) of ECG markers was produced by automated Marquette™ 12SL™ ECG Analysis Program version 24 (III).

In Study I, the cumulative incidence of stroke (IS and ICH) increased rapidly during the first month after ACS with increased mortality, then plateaued to a steady level. The proportion of IS was substantial compared to ICH early on after ACS, and there was no difference in stroke (IS and ICH) risk between UAP and MI after the first week.

In Study II, the main risk factors for IS after ACS were a history of stroke (IS and ICH), atrial fibrillation (AF) and heart failure (HF) status depicted by the Killip classification. The CHA₂DS₂-VASc Score was associated with IS risk irrespective of the AF/atrial flutter (AFL) status. Additional significant risk factors for early-onset (0-30 days after ACS) IS were low left ventricular (LV) ejection fraction (LVEF) and coronary artery disease (CAD) severity, whereas age and peripheral artery disease (PAD) were risk factors for late-onset (31 days to 14 years after ACS) IS.

In Study III, the most notable ECG markers relating to IS risk after ACS were premature ventricular complexes (PVCs) or aberrantly conducted complexes in ECG presenting with AF or AFL, LV hypertrophy (LVH) in Sokolow-Lyon criteria, S wave amplitude in lead V4 and negative P wave peak time in lead V2. Lateral T wave amplitude in lead V6 and T wave duration in lead aVL were associated with reduced IS risk.

To conclude, the findings establish stroke (IS and ICH) after ACS as a serious event, especially during the first month, with notable mortality. Multiple clinically relevant predictive factors are also highlighted, including increased CHA₂DS₂-VASc Score irrespective of AF/AFL status, HF and ECG markers relating to LVH and LV dysfunction as well as atriopathy.