Nasal Nitric Oxide and Ultra-Low-Dose Imaging in Chronic Rhinosinusitis

Abstract

Kroonisen nenän sivuontelotulehduksen (CRS) oireet – hajuaistin heikkous, tukkoisuus, nenäeritys ja kasvojen paine – ovat väestössä yleisiä. CRS-diagnoosi on tarkempi, kun oirekriteereihin lisätään nenän tähystys- ja kuvantamistutkimusten tulokset. Haasteena on kummankin osalta tutkimusten kustannustehokkuus sekä tulosten tulkinta, erityisesti perusterveydenhuollossa. Nenän sivuontelot kuvataan perinteisesti tietokonetomografialla (TT) ja viime aikoina myös kartiokeila-TT:llä (KKTT). Laitteita ja kuvausaikoja on hyvin saatavilla, mutta kuvantaminen altistaa potilaan ionisoivalle säteilylle, TT enemmän kuin KKTT. Laajamittaiseen käyttöön soveltuvia, helppoja ja potilaalle vähäriskisiä tutkimusmenetelmiä tarvitaan.

Nenän ja sivuonteloiden limakalvo tuottaa typpioksidia (NO). Nenän NO (nNO) on kaasu, jota voidaan mitata kajoamattomasti ilmanäytteestä. nNO-pitoisuuden on osoitettu olevan CRS-potilailla terveitä alhaisempi. Viitearvoja tutkimustulokselle ei kuitenkaan ole ja syy nNO-tason mataluudelle ei ole täysin tiedossa.

Tutkimuksessamme arvioimme nNO:n ja erittäin pieniannoksisen (ULD) KKTT:n soveltuvuutta CRS-potilaiden ja toistuvia akuutteja sivuontelotulehduksia (RARS) sairastavien potilaiden diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa, sekä sitä, vaikuttaako nenäkortisonien käyttö tulokseen. Rekrytoimme prospektiiviseen tutkimukseen 66 potilasta, joilla oli CRS tai RARS sekä lisäksi 23 tervettä verrokkia. Tutkimuskäynnit toteutettiin 5/2017–7/2021. Potilasryhmän ensimmäiset 33 henkilöä sisältyivät ULD KKTT kuvanlaatuarviointiin.

nNO-tulokset olivat matalimmat niillä potilailla, joiden nenän sivuonteloiden ulosvirtauskanat olivat tukossa. Nenäpolyypit tai niiden puuttuminen ei vaikuttanut nNO-tuloksiin. nNO tasomuutoksilla tunnistettiin myös jopa neljä viidesosaa potilaista, joille tehtiin riittämättömän lääkehoitovasteen vuoksi nenän sivuontelokirurgiaa. KKTT-kuvantamispisteet ja nNO eivät eronneet ennustearvoiltaan toisistaan, kun tarkasteltiin sivuontelokirurgiaan päätymistä. Nenäkortisonin käyttö tai käyttämättömyys ei merkitsevästi vaikuttanut nNO-tuloksiin. ULD KKTT kuvanlaatu oli erinomainen, mikäli sivuonteloissa ei ollut ollenkaan, tai oli vain vähäistä varjostuneisuutta. Varjostuneisuuden lisääntyminen heikensi sekä ULD:n että korkean resoluution (HR) KKTT:n laatua. Hyväksyttävä kuvanlaatu todettiin kuitenkin 97 %:ssa (HR KKTT) ja 92 %:ssa (ULD KKTT) arvioinneista.

nNO on käyttökelpoinen tunnistamaan potilaita, joiden sivuontelo-oireiluun liittyy objektiivisia löydöksiä, ja jotka hyötyisivät korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin arvioinnista. Nenän sivuonteloiden ULD KKTT soveltuu kliiniseen diagnostiikkaan 90 %:lla uusista potilaista. Sitä tulee harkita käytettävän ensisijaisena kuvantamismenetelmänä potilailla, joilla on CRS-oireita.

The symptoms of chronic rhinosinusitis (CRS) – such as loss of smell, nasal discharge and blockage and facial pain – are common in the general population. The diagnosis of CRS is mostly based on symptoms but is more accurate when the supporting evidense of the disease is obtained with nasal endoscopy or imaging. However, these are not usually available in primary care and both require a specialist to interpret the results. Sinonasal imaging is traditionally conducted with computed tomography (CT) and, more recently, with cone-beam CT (CBCT). They are widely available in specialist care, but expose the patient to ionizing radiation, CT particularly more. Applicable, easy-to-use and safe diagnostic tools are hence needed. Nasal and paranasal mucosa produces nitric oxide (NO) for various purposes.

Gaseous nasal NO (nNO) can be measured non-invasively from an air sample and CRS patients are shown to have lower nNO levels than those of the healthy controls. However, no reference values are available, and there are gaps in the knowledge of why the levels are lower in CRS patients.

We assessed nNO and ultra-low-dose (ULD) CBCT in the diagnostic assessment and management of patients with CRS or recurrent acute rhinosinusitis (RARS), and whether the use of nasal corticosteroids changed the results. Sixty-six patients with CRS or RARS and 23 healthy individuals comprising the control group were recruited to form a prospective cohort. The study visits occurred from May 2017 to July 2021. Of the 66 patients, the first 33 were included in the image quality evaluation of ULD CBCT.

The nNO results were lowest in the patients with obstructed paranasal sinus ostia. The presence or absence of nasal polyps did not affect the nNO results. Four out of five patients who underwent surgery after failed medical treatments were identified with nNO parameters, which did not differ in capability from CBCT. The nNO results were relatively independent of nasal medical treatment. The overall image quality in subjects with no or minor opacification was excellent with ULD CBCT. Increased opacification reduced the quality of both ULD and high-resolution (HR) CBCT, resulting in sufficient image quality in 97% (HR CBCT) and 92% (ULD CBCT) of the evaluations.

In conclusion, nNO is an effective and applicable tool for finding those patients who most likely present diagnosis supporting objective findings, and would benefit from an evaluation by an ear, nose, and throat surgeon. Paranasal ULD CBCT is sufficient for clinical diagnostics in nine out of ten new patients and should be considered for the primary imaging protocol for patients with CRS symptoms.