Radical Cystectomy for Muscle-Invasive Bladder Cancer : Surgical innovations, perioperative care, and oncological outcomes

Abstract

Rakkosyöpä on yleinen virtsaelinten pahanlaatuinen kasvain. Noin joka kolmannes tapauksista on lihakseen invasoivia ja loput lihakseen invasoimattomia syöpiä. Noin 25-30 % rakkosyöpäpotilaista joutuu virtsarakon poistoleikkaukseen, joka on aggressiivisen paikallisen rakkosyövän hoidon kulmakivi.

Radikaali kystektomia yhdistettynä imusolmukkeiden poistoon ja virtsadiversion tekoon on monivaiheinen leikkaus. Siihen liittyy korkeat komplikaatioriskit ja jopa riski leikkauksen jälkeiselle kuolemalle. Kohonneet riskit liittyvät sekä potilaisiin että myöskin hoitoa tarjoaviin tahoihin. Tunnetuimmat potilaslähtöiset toipumista hidastavat tekijät ovat potilaan korkea ikä, ylipaino, aliravitsemus sekä yleisesti heikentynyt suorituskyky. Toisaalta hoitotiimin osaamisella ja kokemuksella on keskeinen merkitys komplikaatioiden ehkäisyssä. Tärkeitä tekijöitä ovat riittävä vuosittainen leikausmäärä ja ajantasainen, tutkimusnäyttöön perustuva perioperatiivisen hoidon toteutus.

Kystektomian tavoitteena on kasvaimen täydellinen poisto ja samalla potilaan elämänlaadun säilyttäminen mahdollisimman hyvänä.

Tämä väitöskirja koostuu kolmesta systemaattisesta katsauksesta ja yhdestä prospektiivisesta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta. Systemaattiset katsaukset suunniteltiin vastaamaan Euroopan Urologiyhdistyksen käypähoito suosituksen tarpeellisiin päivityksiin. Nämä katsaukset täydentävät nykyistä tietopohjaa virtsarakon syövän hoidosta ja voivat tuoda arvokasta tietoa hoitopäätösten tueksi. Prospektiivinen randomisoitu tutkimus toteutettiin Tampereen Yliopistollisessa sairaalassa, johon rekrytoitiin radikaaliin kystektomiaan tulevat potilaat ja verrattiin eri puudutusmenetelmien vaikutusta leikkauksenjälkeisessä kivunhoidossa sekä yleisesti toipumisessa.

Ensimmäisessä systemaattisessa katsauksessa vertailtiin imusolmukkeiden poiston laajuuden (templaatti) merkitystä potilaiden rakkosyövän ennusteeseen ja tuloksena esitetiin ns. standardi templaatti, joka kuuluisi kystektomian yhteydessä suorittaa.

Tutkimuksen yhteenvetona todettiin, että imusolmukkeiden poisto antaa paremman onkologisen tuloksen, kun sen vaiheen poisjättäminen. Eri templaattien vertailussa, ns. laajennettu imusolmukkeiden poisto (extended- LND), jossa poistetaan obturatooriset imusolmukkeet ja myös imusolmukkeita arteria iliaca communiksen puoliväli tai aortan bifurkaation tasolle saakka, osoittautui tehokkaimmaksi tavaksi syövän levinneisyysselvittelyn sekä onkologisen lopputuloksen näkökulmasta.

Toisessa katsauksessa tutkittiin naispotilaiden gynekologisten elimien säästäviä tekniikoita kystektomian yhteydessä, sen turvallisuutta syövän hoidon näkökulmasta, sekä mahdollisesti saatavia toiminnallisia (esim. pidätyskyky) ja seksuaalisuuteen liittyviä hyötyjä verrattuna perinteiseen leikkaustapaan. Säästäviä tekniikoita on laajuudelta useampia ja yhteenvetona todettiin, että hyvin valikoidulle naispotilaalle säästävä leikkaustekniikka on syövän näkökulmasta turvallista ja antaa ns. standardiin rakkopoistoleikkaukseen verrattuna paremman elämänlaadullisen tuloksen.

Kolmannessa katsauksessa selvitettiin virtsarakkosyövän harvinaisempien histologisten varianttien vaikutusta pitkäaikaisennusteeseen, sekä pyrittiin löytämään paremmin räätälöityjä hoitokokonaisuuksia riippuen syövän histologiasta. Katsauksessa käsiteltiin kaikki tunnetuimmat histologiset variantit, niiden merkitys syövän pitkäaikaisennusteeseen sekä paikallisessa että levinneessä lihas-invasiivisessa rakkosyövässä, sekä ehdotettiin näyttöön perustuen tehokkain hoitotapa.

Prospektiivinen randomisoitu tutkimus radikaalin kystektomian jälkeisestä kivunhoidosta suoritettiin yhden keskuksen tutkimuksena. Potilaat randomisoitiin joko perinteiseen epiduraali kivunhoitoon tai perifeeriseen quadratus lumborum block (QLB) ryhmään. Potilaiden leikkauksenjälkeistä toipumista ja komplikaatioiden esiintymistä seurattiin osastolla ja myös 30- sekä 90- päivää leikkauksen jälkeen. QLB osoittautui vähintään yhtä hyväksi kivunhoitomenetelmäksi ja postoperatiivisessa seurannassa mahdollisti hieman nopeamman suolentoiminnan käynnistymisen sekä varhaisemman kotiutumisen. Erot eivät olleet tilastollisesti merkittäviä.

Väitöskirjan tulokset osoittavat useita kehittämiskohteita radikaalin kystektomian suunnittelussa korkean riskin rakkosyövän hoidossa. Tutkimustuloksia hyödyntamalla voidaan paremmin suunnitella leikkauksia huomioiden syövän histologia, optimaalinen perioperatiivinen hoito sekä tutkimusnäyttöön perustuvat kirurgiset tekniikat, joiden avulla voidaan parantaa onkologisia, seksuaalisia ja virtsaamiseen liittyviä hoitotuloksia.

Bladder cancer (BC) is a common genitourinary malignancy. About one third of cases are muscle-invasive (MIBC) and the rest are non-muscle invasive cancers (NMIBC). Approximately 25-30 % of BC patients ultimately undergo radical cystectomy (RC), which remains the gold standard for non-metastatic MIBC disease.

RC with pelvic lymph node dissection (LND) and urinary diversion is a complex procedure with a significant risk of multifactorial complications. Patient-related factors such as older age, obesity, malnutrition, and reduced performance status are well-known risk factors for complications, while care provider-related factors, in particular, the care provider’s surgical volume or experience play a crucial role in minimizing complications. Therefore, care providers must have sufficient annual surgical volume and ensure an up-to-date and well-designed evidence-based perioperative care plan. The aim of offering RC is to achieve complete tumor resection while maximally preserving the patient´s quality of life.

This dissertation comprises three systematic reviews (SR) and one prospective randomized controlled trial (RCT) designed to address key evidence gaps and contribute to the literature on BC management. The SRs aimed to strengthen the evidence included in the European Association of Urology MIBC guidelines by evaluating the extent of LND during RC, assessing pelvic organ-preserving surgical techniques in female patients, and clarifying the oncological outcomes of variant histology (VH) BC. The RCT compared the efficacy and safety of two analgesic techniques–epidural block and quadratus lumborum block (QLB)–and examined their impact on postoperative pain control and recovery in patients undergoing RC at Tampere University Hospital.

The first SR investigated the oncological benefits and perioperative outcomes of different LND templates in patients undergoing RC. The findings support the routine performance of LND compared with omitting the procedure. Among the various templates, extended LND–extending to the ureteric-iliac vessel junction or the aortic bifurcation–provides optimal staging accuracy and oncological benefit without increasing perioperative morbidity.

The second SR assessed the pelvic organ-preserving surgical techniques in female patients with BC, aiming to determine whether these approaches improve post-RC health-related quality of life without compromising oncological safety. The results suggest that in appropriately selected patients, tailoring RC toward pelvic organ preservation is oncologically safe and may enhance sexual and functional outcomes.

The third SR assessed the prognostic significance of VH BC following the World Health Organization 2016 classification update. A wide range of VHs were covered. Based on current evidence, neoadjuvant chemotherapy (NAC) followed by RC remains the recommended treatment for eligible patients regardless of histology, with the exception that NAC should be omitted for adenocarcinoma or squamous cell carcinoma. Although most variants demonstrate oncological outcomes similar to pure urothelial carcinoma, signet-ring cell carcinoma, spindle cell variant, and neuroendocrine tumors are associated with inferior survival.

The single-center RCT demonstrated that QLB provides perioperative analgesia comparable to continuous epidural block while offering additional benefits in terms of postoperative recovery.

Collectively, the findings of this dissertation highlight several evidence-based improvements that can be implemented when planning RC for high-risk BC. These include refined preoperative decision-making based on histology, optimized perioperative care pathways, and surgical modifications aimed at improving oncological, sexual, and urinary function outcomes.