Socioeconomic Factors and Treatment of Common Mental Disorders Predisposing to Disability Pension : A register-based study in Finland

Abstract

Yleiset mielenterveyden häiriöt eli masennus ja ahdistuneisuushäiriöt, ovat yleisimpiä toimintakykyä heikentäviä sairauksia maailmanlaajuisesti. Suomessa ne ovat yleisin syy työkyvyttömyyseläköitymiselle, mikä aiheuttaa taloudellista kuormaa yhteiskunnalle ja samalla heikentää mielenterveyshäiriöstä kärsivän yksilön taloudellista vakautta ja elämänlaatua. Aiemman tutkimustiedon mukaan matala sosioekonominen asema on yhteydessä yleisten mielenterveyshäiriöiden puhkeamiseen sekä työkyvyttömyyteen. Sosioekonomisten erojen taustalla saattaa olla myös näyttöön perustuvien hoitojen erilainen hyödyntäminen. Tutkimusten mukaan alempi sosioekonominen asema on yhteydessä vähäisempään psykoterapian hyödyntämiseen, heikompaan mielialalääkitykseen sitoutumiseen ja heikompiin hoitotuloksiin.

Tämä väitöskirja on osa RETIRE-tutkimusprojektia, jonka tarkoituksena on tutkia mielenterveyden häiriöistä johtuvan työkyvyttömyyseläköitymisen riskitekijöitä. Tämän tutkimuksen päätavoitteena oli tutkia sosioekonomisen aseman roolia työkyvyttömyyseläkkeelle johtavien yleisten mielenterveyshäiriöiden hoidossa ja kuntoutuksessa ajankohdassa, jolloin tehokkaat hoito- ja kuntoutustoimet ovat ensiarvoisia pysyvän työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi. Tavoitteena oli myös lisätä ymmärrystä hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden roolista työhön paluun edistämisessä kuntoutustuen jälkeen.

Tässä väitöskirjassa hyödynnettiin kattavaa, valtakunnallista rekisteriaineistoa kaikista suomalaisista, joille myönnettiin määräaikainen (=kuntoutustuki) tai pysyvä työkyvyttömyyseläke vuosina 2010-2015 (n=22,501) sekä heidän vertailuryhmäänsä (n=57,732). Aineiston avulla tutkittiin eläkepäätökseen johtaneiden yleisten mielenterveyshäiriöiden lääkehoidon ja kuntoutuksen toteutumista Suomessa. Regressioanalyysein tutkittiin sosioekonomisten ja sosiodemografisten tekijöiden yhteyksiä psykoterapian hyödyntämiseen, psykoterapioiden ja mielialalääkitysjaksojen pituuteen sekä bentsodiatsepiinien ja niitä vastaavien lääkkeiden pitkittyneeseen käyttöön. Väitöskirjassa hyödynnettiin PRE2DUP (prescriptions to drug use periods) -menetelmää toteutuneiden lääkekäyttöjaksojen mallintamiseen. Eri lääkeryhmien käytön mallintamiseen ennen ja jälkeen eläkepäätöksen käytettiin keskeytettyä aikasarja-analyysiä. Regressiomallein tutkittiin myös lääkehoitoon sitoutumisen ja kuntoutuksen yhteyttä työhön paluuseen kuntoutustuelta.

Tämä tutkimus osoitti, että yleisten mielenterveyshäiriöiden hoito ja kuntoutus jäävät usein vaillinaisiksi jopa työkyvyttömyyseläkkeen uhatessa potilasta. Tässä ryhmässä joka viides ei käyttänyt lainkaan mielialalääkitystä ja useampi kuin neljä viidestä jäi kokonaan ilman kuntoutuspsykoterapiaa tutkimusajanjaksona. Tutkimuksessa havaittiin, että korkeampi sosioekonominen asema on yhteydessä kuntoutuspsykoterapian hyödyntämiseen ja pidempiin psykoterapioihin. Toisaalta mielialalääkkeiden tai bentsodiatsepiinien ja niiden kaltaisten lääkkeiden käytössä ei havaittu sosioekonomisia eroja, ja mielialalääkitykseen sitoutumisen sosioekonomiset erot tässä potilasryhmässä olivat vain marginaalisia. Huomattavaa on, että kuntoutuspsykoterapia ja ammatillinen kuntoutus olivat yhteydessä työhön paluuseen kuntoututuelta, kun taas mielialalääkitys eri pituisina jaksoina ei ollut. Tutkimustulokset viittaavat siihen, että matalamman sosioekonomisen aseman potilaiden hoito painottuu herkemmin lääkehoitoon kuin kuntoutuspsykoterapiaan, mikä saattaa osaltaan heikentää heidän kuntoutumistaan takaisin työelämään.

Tässä väitöskirjatutkimuksessa raportoidut tulokset lisäävät ymmärrystämme yleisten mielenterveyshäiriöiden hoidosta sekä hoidon sosioekonomisista eroista henkilöillä, joiden työkyky on uhattuna. Toteutuksessa oleva Suomen mielenterveysstrategia 2020–2030 on luonut perustan kansallisen tason uudistuksille. Tutkimusaineiston keräämisen jälkeen on jo tapahtunut edistystä perustason mielenterveyspalveluiden vahvistamisessa ja matalan kynnyksen psykoterapeuttisen hoidon tarjoamisessa. Hoidon tarjonnan vahvistaminen hoitoketjun kaikissa vaiheissa mitä todennäköisimmin edistäisi myös sosioekonomista oikeudenmukaisuutta. Väitöskirjatutkimuksen tulokset huomioiden, olisi tärkeää aktiivisesti arvioida yleisistä mielenterveyshäiriöistä kärsivien työkykyä hoidon kaikissa vaiheissa, huomioiden erityisesti matalan sosioekonomisen aseman potilaat ja heidän herkempi taipumuksensa jäädä vaille kuntoutuspsykoterapiaa tai lopettaa se varhaisemmin.

Common mental disorders (CMDs) are among the leading causes of disability globally and in Finland the main reasons for disability pensions (DPs). This creates a remarkable burden both for the national economy, due to lost revenues and increased social expenditure, and for an individual due to lost working ability, financial constraints and impaired quality of life. Earlier research has shown low socioeconomic status (SES) to be linked with the onset of CMDs and psychiatric work disability. The mechanisms underlying the socioeconomic differences are probably various, and one reason may be suboptimal use of evidence-based treatments. According to the literature, lower SES has been linked with less regular attendance at psychotherapy, with lower adherence to antidepressant treatment, and with poorer treatment outcomes.

This dissertation is a part of the RETIRE research project, which intends to study the risk factors for DPs due to mental disorders. The principal aim of this dissertation was to study the association of SES with the treatment and rehabilitation of CMDs predisposing to DPs, when multimodal measures should be of primary importance to prevent permanent work disability. The aim was also to shed the light on the role of treatment and rehabilitation measures in regaining working ability among those with temporary DPs.

The comprehensive, national register-based data covering all Finnish citizens being granted a temporary or permanent DP due to CMDs for the first time in 2010- 2015 (n=22,501) and their comparison group (n=57,732) were used in this thesis. The data allowed us to study the realisation of comprehensive treatment of CMDs prior to DP in the Finnish system. The study is set in the context of a Nordic welfare state offering healthcare and social services to its citizens, with a share paid by individuals being at most moderate. We used regression analyses to study associations of socioeconomic and sociodemographic factors with attendance of psychotherapy and to various durations of psychotherapies, adherence to antidepressants and chronic use of benzodiazepines and related drugs (BZDRs). We used the prescriptions to drug use periods (PRE2DUP) method to model the pharmacological treatment in use, and Poisson interrupted time series analysis to model medication use before and after DP. We also used regression analyses to study associations of the treatment and rehabilitation with return to work (RTW) from a temporary DP. The present dissertation showed that treatment and rehabilitation of CMDs often remain suboptimal even among those on the verge of a DP. In this group, one fifth didn’t use antidepressants and more than four fifths didn’t attend rehabilitative psychotherapy at all during the study period. This dissertation discovered significant socioeconomic disparities considering rehabilitative psychotherapy, meaning that those with higher SES received more often and longer psychotherapies than those with low SES. On the other hand, no socioeconomic differences in antidepressant or BZDR use were observed, and socioeconomic differences related to antidepressant adherence in this patient group were marginal. Rehabilitative psychotherapy and vocational rehabilitation were positively associated with RTW, whereas taking antidepressants for different durations was not. The marked socioeconomic gradient in psychotherapy use, and the absence of such a gradient in antidepressant use, suggest that low-SES individuals receive rather pharmaceutical than psychotherapeutic treatment, which may affect negatively their RTW process.

The findings reported in this thesis contribute to our conception of the treatment of CMDs at the end of the treatment chain, where people are experiencing impaired working ability. This thesis revealed socioeconomic disparities related to the treatment of this patient group. The ongoing Finnish Mental Health Strategy 2020- 2030 has established a concrete base for national-level reforms. Since our data collection, promising advances are already being made in strengthening basic level mental healthcare and providing low-threshold psychotherapeutic care. Strengthening the provision of evidence-based CMD treatments at all stages of the treatment chain would most probably help to improve socioeconomic equality. In addition, it would be important to evaluate the working ability of CMD patients more actively, with special consideration for low-SES people and their greater likelihood of remaining without rehabilitative psychotherapy or terminate it earlier.