Hoidon ja palvelujen integraatio suomalaisessa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä : Institutionaalisen hybridisyyden hallinnan näkökulma

Abstract

Tässä väitöstutkimuksessa tarkastellaan hoidon ja palvelujen integraatiota suomalaisessa sosiaali‑ ja terveyspalvelujärjestelmässä institutionaalisen hybridisyyden hallinnan näkökulmasta. Tutkimus jäsentää hoidon ja palvelujen integraatiota ilmiönä, jossa sosiaali‑ ja terveyspalvelut kytkeytyvät potilaan/asiakkaan tarpeista lähteväksi, ammattilaisten yhdessä koordinoimaksi saumattomaksi kokonaisuudeksi. Aiempi tutkimus on tunnistanut hoidon ja palvelujen integraation hyötyjä ja prosessitasoisia haasteita, mutta jättänyt suurelta osin tarkastelematta institutionaalisen ympäristön ja institutionaalisten logiikkojen yhteyttä hoidon ja palvelujen integraation toteutumiseen. Tässä on tämän tutkimuksen fokus: tutkia miten nämä kaksi institutionaalisuuden ulottuvuutta – institutionaalinen ympäristö (mm. lainsäädäntö, rahoitus, ammatilliset normit) ja institutionaaliset logiikat (mm. ammatillinen, manageriaalinen, valtiologiikka) – yhdessä muokkaavat hoidon ja palvelujen integraation onnistumista, ja miten moni-institutionaalisen toimintaympäristön aiheuttamia jännitteitä voidaan hallita.

Tutkimusasetelma on monitasoinen (nano–mikro–meso–makro) ja monimenetelmällinen. Se koostuu systemaattisesta kirjallisuuskatsauksesta, kahdesta sosiaali ja terveysalan innovaatioekosysteemin laadullisesta tapaustutkimuksesta, monimetodologisesta tutkimuksesta viidessä sotekeskuksessa (PLS SEM ja temaattinen analyysi) ja makrotason dokumenttianalyysista sekä näiden tuloksia yhdistävästä metasynteesistä. Aineistoja on kerätty useilta hallinnon tasoilta: valtion (makro), ekosysteemien (meso), organisaatioiden (mikro) ja yksilöiden (nano) tasoilta, jotta hoidon ja palvelujen integraation monimutkaiset ulottuvuudet tulisivat mahdollisimman kokonaisvaltaisesti ymmärretyiksi.

Tulokset osoittavat, että integraation onnistumiseen vaikuttaa merkittävimmin institutionaalisen ympäristön ammatilliset tekijät, kuten ammatillinen osaaminen, etiikka, autonomia ja standardit. Kansalliset hallinnon ja ohjauksen järjestelmät – kuten lait, rahoitus, politiikat ja arviointijärjestelmät - vaikuttavat integraation toteutumiseen erityisesti välittävänä tekijänä toimivan organisaation muutoskyvykkyyden kautta. Organisaation kyky sisäistää ja toteuttaa institutionaalisia paineita ja reunaehtoja on avainroolissa hoidon ja palvelujen integraation toteutumisessa. Polkuriippuvuus heikentää organisaation muutosvalmiutta ja sitä kautta vaikeuttaa hoidon ja palvelujen integraation toteutumista. Hybridisyys puolestaan vahvistaa hoidon ja palvelujen integraatiota tuomalla uusia sektoreita ja resursseja, mutta edellyttää selkeää johtamista ja institutionaalisen hybridisyyden hallintaa. Lisäksi integraation toteutumiseen vaikuttavat samaan aikaan monella tasolla vaikuttavat institutionaaliset logiikat ja niiden vuorovaikutukset. Merkittävimmiksi vuorovaikutuksiksi tunnistettiin ammatillisen ja manageriaalisen logiikan, ammatillisen ja potilas-/asiakaslogiikan, manageriaalisen ja potilas-/asiakaslogiikan, professiologiikkojen ja sektorilogiikkojen väliset vuorovaikutukset. Nämä erilaisia arvoja, tavoitteita ja normeja sisältävien logiikkojen näkökulmat ovat usein ristiriidassa ja niiden välisiä jännitteitä on hallittava. Tunnistettuja hallintakeinoja ovat arvonluontimekanismit, johtamisstrategiat ja institutionaalisen työn muodot, joiden avulla on mahdollista neuvotella ratkaisuja ja vähentää logiikkojen välisiä jännitteitä, parantaen hoidon ja palvelujen integraation toteutumismahdollisuuksia.

Tutkimuksella on kaksi teoreettista kontribuutiota. Se yhdistää systemaattisesti institutionaalisen ympäristön ja institutionaalisten logiikkojen tarkastelun hoidon ja palvelujen integraation kontekstissa ja mallintaa niiden yhteisvaikutukset nano , mikro , meso ja makrotasoilla. Lisäksi tutkimus jäsentää hybridihallinnan selityskehyksen, joka kokoaa hoidon ja palvelujen integraation johtamisstrategiat, arvonluontimekanismit ja institutionaalisen työn muodot systemaattiseksi keinovalikoimaksi. Käytännön kontribuutiona tutkimus tarjoaa päätöksentekijöille ja johtajille keinoja tunnistaa hallintotasokohtaisia institutionaalisten logiikkojen jännitteitä sekä suunnitella toimia, joilla näitä jännitteitä voidaan hallita. Jatkossa tutkimuskontekstia on laajennettava kansainvälisiin institutionaalisiin ympäristöihin, seurantatutkimusasetelmiin sekä sosiaalipalveluiden konteksteihin, jotta hoidon ja palvelujen integraation kausaalimekanismit ja ajallinen dynamiikka voidaan osoittaa sekä tunnistaa sosiaalipalvelujen professiologiikkojen erityispiirteet potilas-/asiakaskeskeisyyden ja moniammatillisen yhteistyön näkökulmista.

This doctoral thesis examines integrated care in the Finnish health and social care system from the perspective of managing institutional hybridity. The study conceptualises integrated care as a phenomenon in which social and health services are coupled into a seamless whole, co‑ordinated jointly by professionals and grounded in the needs of the patient/client. Prior research has identified the benefits of integrated care and its process‑level challenges, but has largely neglected the link between the institutional environment and institutional logics and the implementation of integrated care. This is the focus of the present study: to investigate how these two dimensions of institutionalism—the institutional environment (e.g., legislation, funding, professional norms) and institutional logics (e.g., professional, managerial, state logics)—together shape the success of integrated care, and how the tensions generated by a multi‑institutional operating environment can be governed.

The research design is multi‑level (nano–micro–meso–macro) and multi‑method. It comprises a systematic literature review, two qualitative case studies of a health and social care innovation ecosystem, a multimethod study in five health and social care centres (PLS‑SEM and thematic analysis), and a macro‑level documentary analysis, integrated through a meta‑synthesis. Data were collected across several governance levels—state (macro), ecosystem (meso), organisational (micro) and individual (nano)—to secure as comprehensive an understanding as possible of the complex dimensions of integrated care.

The results show that the professional elements of the institutional environment—such as professional competence, ethics, autonomy and standards—most strongly influence the success of integrated care. National governance and steering arrangements—laws, funding, policies and assessment systems—affect its realisation particularly through organisational capacity for change as a mediating factor. An organisation’s ability to internalise and enact institutional pressures and boundary conditions is pivotal to implementing integrated care. Path dependence weakens organisational readiness for change and thus hinders implementation, whereas hybridity strengthens integrated care by bringing in new sectors and resources, but requires clear leadership and the management of institutional hybridity. Furthermore, integrated care is shaped by institutional logics and their interactions operating simultaneously across multiple levels. The most salient interactions were identified between the professional and managerial logics, between the professional and patient‑/client‑centred logics, between the managerial and patient‑/client‑centred logics, and between professional logics and sectoral logics. These perspectives, which embody different values, goals and norms, often conflict and must be governed. The identified governance means comprise value‑creation mechanisms, management strategies and forms of institutional work, through which negotiated solutions can be reached and tensions reduced, thereby enhancing the prospects for realising integrated care.

The study makes two theoretical contributions. First, it systematically integrates analysis of the institutional environment and institutional logics in the context of integrated care and models their joint effects at the nano, micro, meso and macro levels. Secondly, it articulates an explanatory framework of hybrid governance that consolidates the management strategies, value‑creation mechanisms and forms of institutional work of integrated care into a systematic repertoire of means. As a practical contribution, the study provides decision‑makers and managers with ways to identify governance‑level‑specific tensions between institutional logics and to design actions through which these tensions can be governed. Going forward, the research context should be broadened to international institutional environments, longitudinal research designs and social services contexts, in order to demonstrate the causal mechanisms and temporal dynamics of integrated care and to identify the specific characteristics of professional logics in social services from the perspectives of patient‑/client‑centredness and interprofessional collaboration.