The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology : Indeterminate Categories and Meta-Analysis

Abstract

Milanon luokitusjärjestelmä (MSRSGC) sylkirauhasen sytologisten näytteiden raportointia varten julkaistiin vuonna 2018. Tämä tehtiin, koska sylkirauhasesta otettuihin ohutneulanäytteisiin ei ollut yhtenäistä standardoitua terminologiasysteemiä. Sylkirauhasleesioiden sytologista diagnosointia vaikeuttaa kasvainten pieni määrä, niiden merkittävä heterogeenisyys ja päällekkäisyydet sytomorfologiassa. Päällekkäisyyttä havaitaan ei-neoplastisten ja neoplastisten leesioiden sekä erityisesti hyvänlaatuisten ja matala-asteisesti pahanlaatuisten kasvainten välillä. Useimmat näistä heterogeenisiä piirteitä sisältävistä kasvaimista luokitellaan kategorioihin ”Merkitykseltään määrittelemätön atypia” (AUS) tai ”Pahanlaatuisuudeltaan epävarma kasvain” (SUMP).

Tässä väitöskirjassa tutkimme, miten Milanon luokitusjärjestelmä toimii todellisessa diagnostisessa käytössä. Arvioidaksemme järjestelmän todellista suorituskykyä laboratoriokäytännöissä, suoritimme kattavan kirjallisuushaun löytääksemme kaikki luokitusjärjestelmästä julkaistut prospektiiviset tutkimukset. Selvitimme organisaatiomme diagnostista suoritusta AUS- ja SUMP-kategorioiden osalta viiden vuoden ajalta huomioiden myös Covid-19 pandemiavuodet (2020– 2021). Arvioimme sukupuolen ja iän vaikutusta diagnostiseen lopputulokseen sekä laboratorion toiminnan ja potilaan hoidon nopeutta. Lopuksi tarkastelimme MSRSGC:n suorituskykyä ja diagnostisia sudenkuoppia toiseksi yleisimmän sylkirauhaskasvaimen eli Warthinin tuumorin (WT) diagnosoinnissa.

Havaitsimme, että MSRSGC toimii hyvin todellisessa sytopatologisessa diagnostiikassa ja sen diagnostinen tarkkuus on korkea. Prospektiivisten tutkimusten pahanlaatuisuuden riski (ROM) vastasi MSRSGC:n viitearvoja. Organisaatiossamme tehdyssä analyysissä AUS- ja SUMP-luokkien ROM-arvot olivat viitearvoja alhaisemmat. ROM-arvot vaihtelivat vuosien välillä, mikä johtui mahdollisesti Covid- 19-pandemiasta. Ikä- ja sukupuolianalyysissä totesimme, että miehillä ja 30–69- vuotiailla oli suurin riski pahanlaatuiselle kasvaimelle.

Tutkimuksissamme totesimme WT:n olevan yleisin histologinen diagnoosi AUS- kategoriassa ja toiseksi yleisin SUMP-kategoriassa. Syitä AUS-luokitteluun hyvänlaatuinen kasvain -kategorian sijasta olivat papillojen puuttuminen solublokkinäytteessä, kystisen degeneraation puuttuminen ja pienten onkosyyttiryhmien esiintyminen. Enemmän pahanlaatuisuuteen viittaavia piirteitä sisältävät WT-tapaukset luokiteltiin SUMP-kategoriaan. Epäilyttävyyttä lisääviä piirteitä olivat nekroosi, diffuusi liikasoluisuus ja onkosytoidit solut.

SUMP-diagnoosi johti leikkaushoitoon nopeammin kuin AUS-diagnoosi, kuten MSRSGC suosittelee. Laboratorion diagnostiikan nopeudessa oli eroja eri vuosien välillä, mihin on saattanut vaikuttaa Covid-19-pandemia. Yleisesti ottaen laboratorion diagnostiikka ja potilaan hoito olivat melko nopeita, ja MSRSGC paransi riskien arviointia sekä sytopatologien ja kliinikoiden välistä kommunikaatiota.

The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology (MSRSGC) was introduced in 2018 to overcome the absence of a coherent standardisation terminology system for salivary gland fine-needle aspirations (SG-FNA). The cytopathology of salivary gland lesions is challenged by the low number of tumours and the high heterogeneity of these tumours. In addition, there is a great variety of cytomorphological overlaps between non-neoplastic and neoplastic lesions, especially between benign and low-grade malignant tumours. Most of these tumours with overlapping features are categorised into atypia of undetermined significance (AUS) and salivary gland neoplasms of uncertain malignant potential (SUMP) MSRSGC categories.

In this thesis, we evaluated how the MSRSGC performs in real-life diagnostic practice. We performed a comprehensive literature search to find all prospective studies published on the MSRSGC to evaluate its daily performance in laboratory practice. We assessed the AUS and SUMP categories at our institution during a five- year period, including the COVID-19 pandemic years and additional analyses of the impact of sex and age. We also investigated the speed of laboratory workflows and patient management. Finally, we evaluated the performance and diagnostic pitfalls of the MSRSGC in diagnosing Warthin’s tumour (WT), the second most common salivary gland tumour.

We can conclude that the MSRSGC works well in daily cytopathology practice. Its diagnostic accuracy is high. The risk of malignancy (ROM) in prospective studies corroborated the MSRSGC’s reference values. In our institutional analysis, the ROMs in the AUS and SUMP categories were lower than the reference values. There was a variance in the ROM between years, probably due to the COVID-19 pandemic. In the age and sex analysis, males and 30–69-year-olds had the highest risk of malignancy.

Moreover, WT was found to be the most common histological follow-up in the AUS category and the second most common in the SUMP category in our series. The reasons for the AUS categorisation instead of the benign neoplasm category were the absence of papillae in the cell block specimen, the lack of cystic degeneration and the presence of small groups of oncocytes. WT cases with more suspicious features of malignancy were placed into the SUMP category. Features that increased suspicion were necrosis, diffuse hypercellularity and oncocytoid cells.

The SUMP diagnosis led to surgical management faster than the AUS diagnosis, as recommended by the MSRSGC. There were differences in laboratory workflows between years that were perhaps influenced by the COVID-19 pandemic. Generally, laboratory workflow and patient management were quite quick, and the MSRSGC improves risk stratification and communication between cytopathologists and clinicians.