Mortality, Health-Related Quality of Life and Cost of Treatment of Severely Injured Patients

Abstract

Tämän väitöskirjan tarkoituksena oli tutkia vakavasti loukkaantuneen potilaan kuolleisuutta, terveyteen liittyvää elämänlaatua sekä hoidon kustannuksia. Väitöskirjassa käsitellään lisäksi kattavasti asioita, jotka vaikuttavat näiden arviointiin, mittaamiseen ja tulkintaan.

Vakavat vammat aiheuttavat merkittävää yhteiskunnallista kuormitusta maailmanlaajuisesti. Pysyvien vammojen lisäksi vammoihin liittyy usein myös merkittävä kuolemanriski. Merkittävä osa vakavasti loukkaantuneista potilaista on työikäisiä potilaita, mikä entisestään korostaa niistä aiheutuvia yhteiskunnallisia menetyksiä. Hoitojen kehittymisen sekä entistä paremman ennaltaehkäisyn, mukaan lukien parantuneen liikenneturvan, myötä vammapotilaiden kuolleisuus on kuitenkin parantunut. Parantuneen ennusteen myötä kuolleisuuden sijaan hoidon toiminnallisista tuloksista, kuten terveyteen liittyvästä elämänlaadusta on muodostunut entistä tärkeämpiä mittareita.

Vakavien vammojen taloudelliset vaikutukset ovat merkittäviä. Pelkästään liikennevahinkojen kustannusten on arvioitu vastaavan jopa 3 % BKT:stä maailmanlaajuisesti. Tästä huolimatta tieto vakavien liikennevahinkojen aiheuttamista kustannuksista Suomessa on kuitenkin hyvin niukkaa. COVID-19 pandemia aiheutti merkittäviä globaaleja muutoksia ympäröiviin yhteiskuntaan. Pandemian edetessä nopeasti yhdeksi tärkeimmistä viruksen tarttumisriskin vähentämiskeinoista muodostui ” sosiaalisen etäisyyden ottaminen”, jota useat maat tehostivat laajamittaisilla rajoitus- tai sulkutoimilla. Näitä jouduttiin kuitenkin määräämään tietämättä tarkemmin niiden kokonaisvaikutuksista mm. sairastuvuuteen tai vammojen syntymiseen. Sekä vakava COVID-19 infektio että vakavat vammat vaativat tehohoitoresursseja, joten rajoitustoimien vaikutuksia esim. vakavien vammojen ilmaantuvuuteen tulee arvioida. Vaikka tämän väitöskirjan kirjoittamisen aikana COVID-19 pandemia on jo päättynyt, vastaavia mikrobien aiheuttamia vaaratilanteita saattaa ilmetä jatkossakin.

Tämä väitöskirja koostuu neljästä osatyöstä. Valtaosassa osatöitä aineistona käytettiin prospektiivisesti kerättyä Tampereen yliopistollisen sairaalan (Taysin) traumarekisteriä. Tutkimusaineisto koostuu pääasiassa v. 2013–2020 Taysin teho-osastolla tai tehovalvonnassa hoidetuista vammapotilaista. Osatyöstä riippuen tutkimusaineistoa täydennettiin lisäksi sairaskertomustiedoilla tai kansallisten rekisterien avulla (Tilastokeskus sekä Liikennevakuutuskeskus). Neljännessä osastyössä tutkimusaineistoa laajennettiin kattamaan Taysin lisäksi kolme muuta suomalaista sairaalaa (Kuopion yliopistollinen sairaala, Keski- Suomen keskussairaala ja Mikkelin keskussairaala).

Ensimmäinen osatyö vahvistaa käsitystä, että vakavasti loukkaantuneiden potilaiden alkoholin käyttö on tavallista. Vaikka alkoholin käytöllä on usein yhteys vamman syntymiseen, alkoholia käyttäneillä potilailla kuolleisuus oli matalampi kuin alkoholia käyttämättömillä. Tutkimus vahvistaa käsitystä siitä, että vaikka alkoholin käyttö vaikuttaa vamman syntymiseen, se ei näyttäisi lisäävän potilaan kuolemanriskiä.

Elämänlaatuun liittyvä toinen osatyö vahvistaa käsitystä, että vakava vamma laskee merkittävästi potilaan elämänlaatua ja vakavasti loukkaantuneen potilaan elämänlaatu jää väestön vertailuarvoa matalammaksi. Erilaisista vammatyypeistä erityisesti selkärangan sekä selkäytimen vammojen vaikutus elämänlaadun menetykseen on suuri. Sen sijaan toipuminen päänvammoista vaikutti olevan parempaa. Vammasta toipuminen oli heikompaa myös matalammin koulutetuilla. Edellä mainitut ryhmät, joissa elämänlaadun lasku oli suurempaa, voivatkin hyötyä kohdennetuista lisätoimista. Vaikka eri sosioekonomisten ryhmien välillä oli lähtötilanteissa eroja, niin ryhmien välillä ei havaittu eroja toipumisessa. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että kaikki vakavat vammat hoidetaan Suomessa julkisessa terveydenhuollossa, jossa potilaan varallisuus ei vaikuta annettuun hoitoon.

Kolmannessa osatyössä tutkittiin liikenneonnettomuudessa vakavasti loukkaantuneiden potilaiden hoidon aiheuttamia kustannuksia. Suurin osa kustannuksista muodostui suorista hoitokustannuksista, kuten sairaalahoidosta, kuntoutus- ja lääkekuluista. Kustannukset vaihtelivat muutamasta tuhannesta eurosta yli puoleen miljoonaan euroon, ja suurimman osan kustannuksista aiheutti pieni ryhmä potilaita. Suorat kustannukset kasvoivat vammojen vakavuuden myötä, erityisesti alaraajojen tai kasvovammojen osalta. Epäsuorat kustannukset puolestaan olivat korkeammat työikäisillä ja koulutetuilla potilailla. Kustannusten suuri vaihtelu korostaa lisätutkimuksen tarvetta resurssien kohdentamisen optimoimiseksi.

Neljännessä osatyössä ei pystytty havaitsemaan eroja vakavien vammojen ilmaantuvuudessa COVID-19 pandemian aikana määrätyn ensimmäisen sulkutilan (16.3. – 31.5.2020) aikana Suomessa. Tehohoidon pituus sekä vamman vammapisteet vastasivat myös vertailuvuosia. Tämä tukee käsitystä siitä, että pandemiatilanteesta huolimatta riittäviä resursseja on ohjattava myös vakavien vammojen hoitoon.

The purpose of this dissertation was to investigate mortality, Health-Related Quality of Life (HR-QoL) and the cost of treatment of severely injured patients. In addition, the dissertation comprehensively discusses issues that affect their assessment, measurement and interpretation.

Serious injuries cause a significant burden worldwide, including a significant risk of death. The vast majority of seriously injured patients are of working-age, which underlines the resulting losses to societies. However, with the advancements made in trauma care and the better prevention of injuries, including improvements made in traffic safety, mortality rates have improved. With improved prognoses, functional results, such as HR-QoL, have become an even more valued quality indicator than risk of mortality.

The treatment of serious injuries also causes significant economic losses to societies. For example, traffic accidents alone have been estimated to cost up to 3% of GDP worldwide. Despite this, there is a scarcity of information on the costs of severe traffic accidents and the factors affecting them in Finland.

The COVID-19 pandemic caused significant global changes to societies. As the pandemic rapidly progressed, social distancing became one of the most important tools for reducing the risk of contracting the virus. This further led to many countries imposing large-scale restrictive measures, often called lockdowns. However, these actions were ordered without knowing more about their overall effects, such as morbidity or the occurrence of injuries. Both severe COVID-19 infection and serious injuries require intensive care resources, so the effects of restrictive measures on, for example, the incidence of serious injuries must be evaluated. Although at the time of writing, the COVID-19 pandemic has been declared over, various pathogens that may cause similar perilous situations are still circulating around the world.

This dissertation consists of four separate studies. Three studies in this dissertation included patients treated at Tampere University Hospital’s (TAUH) Intensive Care Unit (ICU) or High-Dependency Unit (HDU). In addition, patients from three other hospitals were included in the fourth study. Depending on the study, the patients were treated between 2013 and 2020. Where available, all studies used prospectively collected data from the TAUH Trauma Registry. In all studies, the research material was additionally supplemented with information from either TAUH’s medical records or from national registers (e.g., Statistics Finland and LVK) or both.

The findings of study I confirm that use of alcohol among seriously injured patients is common. Although the use of alcohol is often associated with the occurrence of an injury, the mortality rate was lower in those patients who tested positive for alcohol use than in those who tested negative. The study reinforces the notion that although alcohol use affects the occurrence of an injury, it does not appear to increase the patient's risk of death.

Study II focused on HR-QoL and confirmed that a serious injury significantly lowers a patient's experienced HR-QoL, and that a seriously injured patient's HR-QoL remains lower than the reference value of the population. Especially injuries to the spine and spinal cord have a large impact on the loss of HR-QoL. Interestingly recovery from head injuries seemed to be better. Recovery from injury was weaker in the less well educated. The above- mentioned groups, where the decline in HR-QoL was greatest, could benefit from targeted additional measures. Although there were baseline differences between the different socioeconomic groups, no differences were found between the groups in terms of recovery. This is probably because all serious injuries in Finland are treated in public health care, where the wealth of the patient has no effect on the treatment given.

Study III examined the costs of treating patients seriously injured in a traffic accident. The majority of the costs were direct treatment costs, such as hospital treatment, rehabilitation and medicine costs. The costs ranged from a few thousand euros to over half a million euros, and the majority of the costs were caused by a small group of patients. Direct costs increased with the severity of the injuries, especially those involving the lower extremities or facial injuries. Indirect costs, on the other hand, were higher in working-age and educated patients. The large variation in costs highlights the need for further research to optimize resource allocation.

In study IV, we did not detect any differences in the incidence of serious injuries during the first COVID-19 lockdown in Finland (March 16th – May 31st, 2020). The length of stay (LOS) in ICU and injury severity scores were also similar to those in the reference years. This supports the notion that despite a pandemic or similar emergency, sufficient resources must also be provided for the treatment of serious injuries.