Potentially Inappropriate Medication Among Older Adults : Prevalence, regional variation and risk of initiation

Abstract

Farmakokineettisten ja farmakodynaamisten muutosten, kroonisten sairauksien ja useiden lääkkeiden yhtäaikaisen käytön vuoksi iäkkäillä on suurempi herkkyys lääkeaineiden vaikutuksille, sekä kohonnut riski haittavaikutuksille ja yhteisvaikutuksille. Lääkkeitä, joiden haittariski (esim. haittavaikutus, lääkeinteraktio) ylittää hoidosta saatavan kliinisen hyödyn iäkkäillä, kutsutaan iäkkäillä vältettäviksi lääkkeiksi.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää vältettävien lääkkeiden käytön yleisyyttä ja verrata vältettäviä lääkkeitä käsittelevien yhdeksän kriteerien sisältöjä. Tavoitteena on myös määrittää, mitkä sosiaali- ja terveydenhuollonpalveluihin liittyvät tekijät ja väestön ominaisuudet ovat yhteydessä vältettävien lääkkeiden käytön alueelliseen vaihteluun suomalaisilla iäkkäillä. Lisäksi tavoitteena on tunnistaa potilaskohtaisia tekijöitä, jotka ovat yhteydessä vältettävien lääkkeiden käytön aloittamiseen iäkkäillä kotihoidon asiakkailla.

Väitöskirja perustuu Kelan Reseptikeskuksen aineistoon apteekista reseptillä toimitetuista vältettävistä lääkkeistä 75 vuotta täyttäneillä suomalaisilla iäkkäillä (n=497663) vuosien 2017‒2019 aikana. Vältettävien lääkkeiden käytön alueellinen vaihtelu perustuu Kelan etuusrekisterin tietoihin reseptilääkkeen ostajan sairaanhoitopiiristä. Tiedot alueellisista sosiaali- ja terveydenhuollonpalveluista sekä väestön ominaisuuksista on poimittu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, Lääkäriliiton, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean ja Tilastokeskuksen julkaisemista rekisteritiedoista. Vältettävien lääkkeiden käytön aloittamiseen yhteydessä olevien tekijöiden tutkimus käsitti Tampereen kaupungin 65 vuotta täyttäneet kotihoidon asiakkaat (n=2015) ja heidän Resident Assessment Instrument (RAI) -arviointitietonsa vuosien 2014‒2015 aikana.

Vältettävien lääkkeiden vuosittainen käyttö vaihteli suuresti yhdeksän eri kriteerin välillä (11‒57 %), mikä johtui eroista lääkeaineryhmien (esim. protonipumpun estäjät, loop-diureetit, tulehduskipulääkkeet ja unilääkkeet) tunnistamisessa vältettäviksi lääkkeiksi. Vastaavasti vältettävien lääkkeiden vuosittainen käyttö vaihteli suuresti myös sairaanhoitopiirien välillä (16‒25 %), ja korkeampi käyttö yhdistyi lineaarisessa sekamallissa kotihoidon henkilöstön vähäiseen määrään ja lääkärivajeeseen, sekä RAI-arvioitujen, monilääkittyjen ja yksinasuvien iäkkäiden suurempaan osuuteen. Lisäksi vältettävien lääkkeiden aloittaminen kotihoidon asiakkailla oli yleistä (11 %). Yleistetyn estimointiyhtälön mukaan käytön aloittaminen oli yhteydessä asiakkaan korkeampaan koulutukseen, itsenäiseen liikkumiseen ulkona, kognition heikentymiseen, vähentyneisiin sosiaalisiin kanssakäymisiin, Parkinsonin tautiin ja diabetekseen. Myös pidempi aikaväli RAI- arviointien välillä oli yhteydessä vältettävien lääkkeiden käytön aloittamiseen.

Väitöskirjatutkimuksen tulokset osoittavat, että vältettävien lääkkeiden käyttö suomalaisilla iäkkäillä on yleistä, mutta ammattilaisten tulee olla tietoisia eroista kriteerien välillä lääkeaineryhmien luokittelussa vältettäviksi lääkkeiksi. Tulokset vältettävien lääkkeiden käytön alueellisesta vaihtelusta osoittavat, että henkilöstövaje sekä monilääkittyjen ja yksinasuvien iäkkäiden suurempi osuus haastavat lääkitysturvallisuutta. Näin ollen lääkitysturvallisuuden parantaminen vaatii sekä hoidon jatkuvuuden että iäkkäiden itsehoitokyvyn tukemista. RAI-arvioinneilla on potentiaalia tulla hyödynnetyksi niiden iäkkäiden tunnistamisessa, joilla on kohonnut riski vältettävien lääkkeiden käytön aloittamiselle (kuten kotihoidon asiakkaat, joiden kognitio on heikentynyt). Kotihoidon asiakkaiden terveydentilan ja hoidon tarpeiden yhteys vältettävien lääkkeiden käytön aloittamiseen alleviivaa vältettävien lääkkeiden käytön ja niistä aiheutuvien haittatapahtumien vähentämisen tärkeyttä ylläpitääksemme kotihoidon asiakkaiden toimintakykyä ja itsenäisyyttä.

Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations, chronic diseases and concomitant use of several medications predispose older adults to higher sensitivity of adverse drug events (ADEs) and interactions. Potentially inappropriate medications (PIMs) are defined as medications in which the risk of harm (for example ADEs, drug-drug or drug-disease interaction) usually outweighs the clinical benefits in older adults.

The aim of this thesis is to compare distribution and rating of PIMs between nine published criteria and determine which social and health care service related factors and population characteristics are associated with regional variation of PIM use among Finnish older adults. Further, the aim is to identify patient-related characteristics associated with PIM initiation among older home care clients.

The present study examines Finnish Social Insurance Institution’s (SII) nationwide outpatient prescription PIM purchase data of older adults aged ≥75 years in years 2017‒2019 (n=497,663). To assess regional variation of PIM use, the information on older adults residency (i.e., hospital district) was obtained from the benefit register of SII and regional characteristics were drawn from Finnish Institute for Health and Welfare, Finnish Medical Association, Finnish Medicines Agency Fimea and Official Statistics of Finland. Data to determine characteristics associated with PIM initiation was based on Resident Assessment Instrument (RAI) data of home care clients aged ≥65 years (n=2,015) in the city of Tampere in years 2014‒ 2015.

The annual PIM prevalence varied markedly (11‒57%) between the nine criteria and was due to differences in identifying medicine classes (for example proton pump inhibitors, loop-diuretics, non-steroidal anti-inflammatory drugs and hypnotics) with varying level as PIMs. Similarly, annual PIM use varied markedly (16‒25%) across the hospital districts and in linear mixed-effect model home care personnel and physician shortages, higher coverage of RAI assessment, and higher proportions of older adults with excessive polypharmacy and living alone were associated with higher PIM prevalence. Also, rate of initiation of PIMs was high (11%) among older home care clients. In generalized estimating equations the higher odds to initiate PIMs was associated with client’s higher education, independent activity outdoors, cognitive impairment, reduced social interaction, Parkinson’s disease and diabetes. Longer interval between RAI assessments was also associated with higher risk to initiate PIMs.

The results of this thesis show that PIM prevalence among Finnish older adults is high, but professionals must be aware of the great variation between the criteria in identifying medicine classes as PIMs. Findings of the regional variation in PIM use show that personnel shortage, polypharmacy and living alone challenge medication safety. Therefore, both continuity of care and older adults self-care ability need to be supported to promote medication safety. RAI assessments have potential to detect older adults in higher risk to initiate PIMs, such as client’s with cognitive impairment. The care needs associated with PIM initiation reflect the importance to reduce PIM use and decrease the risks of harmful outcomes to maintain functional performance and independence of home care clients.