Poikkeamat Tampereen yliopistollisen sairaalan leikkaustoiminnassa vuosina 2019–2023

Abstract

Leikkauksen aikaiset poikkeamat voivat vaihdella vakavuusasteeltaan lievästä, potilaalle huomaamattomasta tapahtumasta vakavaan ja pysyvää haittaa aiheuttavaan komplikaatioon, jopa kuolemaan. Anestesiologia erikoisalana on pitkään ollut poikkeamien selvittämisessä potilasturvallisuuden asiantuntija ja edelläkävijä. Poikkeamien kirjaaminen mahdollistaa tapahtuvien ja mahdollisesti estettävissä olevien poikkeamien havaitsemisen ja niihin puuttumisen. Poikkeamakirjaaminen on kansainvälisesti perustunut usein vapaaehtoisuuteen.

Tampereen yliopistollisessa sairaalassa leikkaussalipoikkeamien kirjaaminen vaihdettiin järjestelmässä pakolliseksi 1.11.2018. Tässä tutkimuksessa tavoitteena oli selvittää, onko leikkaussalipoikkeamien määrässä tapahtunut muutoksia kirjausmuutoksen jälkeen. Lisäksi selvitettiin, onko poikkeamakirjausten määrässä eroa elektiivisesti ja päivystyksellisesti tehtyjen leikkausten välillä. Tutkimuksessa taulukoitiin kaikki Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2019–2023 kirjatut poikkeamat ja näiden lukumäärää verrattiin samalla aikavälillä tehtyjen leikkausten määriin. Tutkimuksessa tarkasteltiin erikseen ilmatie-, verenkierto-, leikkaus-, lääke- ja anestesia/puudutus/kanylointipoikkeamia, teknisiä poikkeamia, merkittäviä resurssipoikkeamia, vakavia poikkeamia sekä tahatonta hereillä oloa.

Tutkimuksessa havaitaan, että raportoitujen poikkeamien määrä on kasvanut poikkeamaraportoinnin pakolliseksi vaihtamisen jälkeen 1,1–2,36 prosenttiyksikköä, eli poikkeamaprosentit noin 10-kertaistuivat. Poikkeamaprosentti vaihteli tarkastelujaksolla 1,5–2,5 %:n välillä. Yleisimpiä poikkeamia olivat laitteen toimintahäiriöt, riittämätön puudutus, hypotensio ja ennakoimaton vaikea intubaatio. Eri leikkausyksiköiden välillä oli runsaasti eroa kirjattujen poikkeamien määrässä. Elektiivisissä leikkauksissa poikkeamaprosentti oli päivystysaikaisia leikkauksia pienempi, poikkeamaprosenttien erotus vaihteli 0,5–1,34 prosenttiyksikön välillä. Sekä elektiivisissä että päivystysaikaisissa leikkauksissa raportoitujen poikkeamien määrä väheni tarkastelujakson aikana. Kirjattujen vakavien poikkeamien määrä oli tässä tutkimuksessa samalla tasolla kuin ennen poikkeamakirjauksen vaihtumista pakolliseksi. Tutkimuksen perusteella voidaankin päätellä, että vakavat poikkeamat on kirjattu herkemmin jo vapaaehtoisen kirjauksen aikana. Tutkimuksessa tarkasteltiin lisäksi kirjattujen poikkeamaprosenttien määrää kansainvälisessä kirjallisuudessa esitettyihin poikkeamalukuihin ja havaittiin poikkeamaprosenttien olevan pääosin kansainvälisellä tasolla.

Poikkeamien kirjaaminen perustuu pakollisenakin leikkauksen henkilökunnan kykyyn tunnistaa tapahtuvia poikkeamia sekä haluun kirjata nämä järjestelmään. Kattavampaa poikkeamakirjaamista voitaisiin tulevaisuudessa edistää esimerkiksi lisäkoulutuksella poikkeamista sekä poikkeamakirjaamisen käytännöistä.